Formulir Surat Keterangan Kelahiran
Silakan Diisi dengan baik dan benar.!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Desa *
Kepala Desa yang mengeluarkan Surat Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Kelahiran  
Nomor Surat *
Nomor Surat Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Kelahiran  
Tanggal Surat *
Tanggal Surat Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Kelahiran  
MM
/
DD
/
YYYY
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Hari Lahir *
Nama Lengkap Anak *
Harap diisi dengan Huruf KAPITAL
Jenis Kelamin *
Nama Ibu *
Nama Bapak *
Alamat *
Penolong *
Nama Bidan atau Dukun Kampung yang menolong proses kelahiran
Tarif Pelayanan Jasa Administrasi sesuai dengan Peraturan Bupati Rokan Hulu No. 6 Tahun 2019.  
Saya menyetujui syarat dan ketentuan yang berlaku dalam pengurusan Keterangan Kelahiran.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.