CIME-FCQ-UNC Notificación de Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos

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Notificación de pacientes (válido para Argentina)

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ACERCA DE LA PERSONA COMPLETANDO ESTE REPORTE

1. Iniciales del nombre y apellido:

2. ¿Puede alguien de la ANMAT comunicarse con Ud.?

Sí

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3. Teléfono, incluyendo código de área:

4. VERIFIQUE la dirección de correo electrónico ingresada

ACERCA DE LA PERSONA QUE EXPERIMENTÓ LA REACCIÓN ADVERSA

5. ¿Quién experimentó la reacción adversa?

Mi hijo/a

Otra persona

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6. Sexo *

Femenino

Masculino

7. Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año):

YYYY

8. Peso en Kg:

9. Altura en cm:

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