第10回わかやま未来会議参加フォーム

【日 時】2018年2月21日(水) 19:00 〜(受付18:30)
【会 場】C-WORK インキュベーションオフィス
     東京都千代田区麹町2-2-4 麹町セントラルビル 4F
【ゲスト】株式会社農業総合研究所
     代表取締役 及川 智正氏
【参加費】2,000円(なお別途懇親会3,000円)
     ※50歳代以上は3,000円(なお別途懇親会4,000円)
【内 容】
・第一部 株式会社農業総合研究所
     代表取締役 及川 智正氏講演
     開催予定時間19:00〜20:00
・第二部 交流懇親会
     開催予定時間20:30〜
 ※第一部開始前の18時45分から約15分間で参加者同士の
  交流を図りたいと考えています。

【個人情報の取扱について】
フォームに入力いただきました個人情報は以下の業務の範囲で利用いたします。
・イベントやセミナーのお申し込みに対してのご連絡を差し上げること
・次回開催のイベントやセミナーのご案内を差し上げること
を目的に使用し、それ以外の目的には使用しません。

なお、ご記入いただいた個人情報に関するお問い合わせは、下記までお願いします。
わかやま未来会議 実行委員会
メール:wakayama.mirai@gmail.com
この内容に同意される方は、下記の入力フォームに必要事項をご記入お願い致します。

当日の参加希望
当日変更ももちろん可能でございます。
氏名
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電話番号
※ハイフン無し。当日連絡がつく番号。緊急時の連絡用とさせて頂きます。
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メールアドレス
※開催連絡等のご連絡用にさせて頂きます。PCメールか受信可能なアドレスでお願い致します。
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ご出身の地域
※和歌山県ご出身の方は以下よりご選択ください。
年代
所属先
※所属先企業、団体、学校等
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