Request for HIV Self-Test kit
 Paalala:

Ang Libreng HIV Self-Testing Kit ay para sa personal na paggamit lamang at hindi kapalit ng medikal na payo o gamutan. Kung may pagdududa ka sa resulta, kumonsulta agad sa doktor o bumisita sa aming clinic.

Data Privacy Notice:

Sa pagpapatuloy ng registration, pumapayag ka na kolektahin, itago, at gamitin ng Muntinlupa Reproductive Health and Wellness Clinic ang iyong impormasyon para sa mga sumusunod:

1. Tiyaking kwalipikado ka para sa libreng kit
2. Maipadala ang kit sa iyong address
3. Makapag-follow-up tungkol sa paggamit at resulta
4. Mapabuti ang kalidad ng aming serbisyo

Ang iyong impormasyon ay ligtas at kumpidensyal, ayon sa Data Privacy Act of 2012.

Sa pagpapatuloy, kinukumpirma mong nauunawaan at tinatanggap mo ang mga ito.

Email *
Contact number *
Unang pangalan (Given Name)

*
Gitnang Pangalan (Middle Name) *
Apelyido (Surname) *
Suffix (if any); if none, write N/A *
Unang dalawang letra ng pangalan ng iyong Ina (Ex: Angela, isulat ang "AN") *
Unang dalawang letra ng pangalan ng iyong Ama (Ex: Ronan, isulat ang "RO") *
Pang ilan kang anak ng iyong ina (Ex: Panganay, isulat ang "01" *
Petsa ng kapanganakan *
MM
/
DD
/
YYYY
Kasarian batay sa kapanganakan *
Ano ang tingin mo sa iyong sarili? *
Pinakamataas na antas ng natapos *
Ikaw ba ay may kasalukuyang trabaho? (Kung oo, I click and other at ilagay kung ano ang trabaho mo ngayon) *
Paano mo nalaman ang Free HIV Sef-Testing kit namin? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report