CCCV 백신뱃지 신청
Email *
이름 *
백신 뱃지 받으실 주소 *
아래 우편번호도 기재 부탁 드립니다
전화 번호 *
CCCV (URL) 주소 *
CCCV 본인 페이지 URL주소를 기재해주세요 (확인 절차상 받드시 필요하며 정보가 올바르지 않을시 뱃지 전달이 어려울 수 있습니다)
블로코XYZ는 "개인 정보 보호법"에 따라 본인의 동의를 얻어 경품 전달 목적으로 1년동안 개인 정보 수집 및 이용 제공하는 것에 동의 합니다. *
* 개인 정보 동의하지 않을 시 경품 전달이 어려우니 참고 부탁 드립니다.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 블로코.