Reporte sobre el racismo por COVID-19 en Austin, Condado de Travis
Gracias por compartir su experiencia. Está ayudando a monitorear la incidencia de la violencia aborrecible en nuestra comunidad. La información en este formulario no se comparte con la policía ni organismos de orden público. No divulgaremos su información personal. Toda víctima de racismo por COVID-19 puede llenar este formulario.

Este reporte de incidentes es patrocinado por la Oficina de Equidad de la Ciudad de Austin, el Centro de Estudios Asiáticos Americanos de la Universidad de Texas y la iniciativa Austin Asian Community Health Initiative (AACHI).
Date of Incident/Fecha del incidente *
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Time of Incident/Hora del incidente
Time
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Location/Address of Incident/Ubicación/Dirección del incidente
Site of Discrimination (Click all that apply)/Lugar donde sufrió discriminación (marque todo lo que corresponda) *
Required
Type of Discrimination/Tipo de discriminación *
Required
Suspected Reason for COVID-19 Discrimination (Click all that apply)/Supuesto motivo de la discriminación por COVID-19 (marque todo lo que corresponda) *
Required
Do you feel safe returning to the site?/¿Se sentiría seguro si volviera al lugar?
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Who have you contacted about this incident?/¿Con quién se ha comunicado por este incidente?
Description of Incident/Descripción del incidente
Any Supporting Links (News Clips, Social Media Sites)/Cualquier enlace de apoyo (video de noticias, sitios de redes sociales)
Would you like to learn more about support services?/¿Le gustaría saber más sobre los servicios de apoyo?
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Personal Information/Información personal
Name (First, Last)/Nombre y apellido
Email Address/Dirección de correo electrónico
Phone Number/Número de teléfono
Age/Edad *
Gender/Género *
City/Ciudad *
State/Estado *
Zip Code/Código postal *
Race/Ethnicity/Raza/Grupo étnico *
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What language(s) do you speak?/¿Qué idioma(s) habla?
What is your occupation?/¿Cuál es su ocupación?
What is your household income?/¿Cuáles son sus ingresos familiares?
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Organizational Affiliation (if any)/Afiliación organizacional (si corresponde)
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