แบบรายงานข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุของบุคลากรอันเนื่องมาจากการปฏิบัติงานหรือการจราจรในพื้นที่มหาวิทยาลัย ประจำปีงบประมาณ 2565
คำชี้แจง : แบบรายงานข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุฯ ชุดนี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นการรวบรวมข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานหรือจากการจราจรของบุคลากรในพื้นที่ต่างๆ ภายในมหาวิทยาลัย สำหรับนำมาใช้เป็นข้อมูลประกอบการวิเคราะห์และจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อมหาวิทยาลัยในการป้องกันอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดขึ้นอีกในอนาคตภายใต้สภาพแวดล้อมในการปฏิบัติงานที่ไม่ปลอดภัย
(กรณีที่มีผู้เกิดอุบัติเหตุร่วมกันมากกว่า 1 คน ในครั้งเดียวกัน สามารถให้ข้อมูลผู้เกิดเหตุท่านอื่นเพิ่มเติมในหัวข้อ "ข้อเสนอแนะ")

Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่รายงานผลการเกิดอุบัติเหตุ *
MM
/
DD
/
YYYY
*
Time
:
เพศผู้ที่เกิดอุบัติเหตุ *
Required
ผู้ที่เกิดอุบัติเหตุ *
Required
ประเภทของอุบัติเหตุ *
ประเภทการเกิดอุบัติเหตุอื่นๆ (โปรดระบุ)
สถานที่เกิดอุบัติเหตุ (เช่น ห้องทำงาน ห้องปฏิบัติการ ถนนทางเข้าอาคารบริหาร เป็นต้น) *
รายละเอียดอุบัติเหตุ พอสังเขป (เช่น มีดบาดมือ / ลื่นล้ม เป็นต้น) * *
การดำเนินการเบื้องต้นหลังจากเกิดอุบัติเหตุ *
สาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ *
Required
สาเหตุอื่นๆ (โปรดระบุ)
ข้อเสนอแนะ / รายละเอียดเพิ่มเติมเพื่อปรับปรุงแก้ปัญหา *
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่กรรมการกลาง 5ส Green สำนักวิชาแพทยศาสตร์ (โทร 72890)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Walailak University. Report Abuse