Pawling Middle School COVID-19 Screening Questionnaire
This form is completed digitally by Parents/Guardians of students who are coming to school on campus. / Este formulario lo completan digitalmente los padres / tutores de los estudiantes que vienen a la escuela en el campus.
Email address *
Student First Name / Primer nombre del estudiante *
Student Last Name / Apellido del estudiante *
Do any of the following statements apply to you? I have had COVID-19 symptoms in the past 14 days (current CDC defined symptoms include cough, shortness of breath, or at least two of the following symptoms: fever, chills, repeated shaking with chills, muscle pain, headache, sore throat or new loss of taste and smell). I have had a positive COVID-19 test in the past 14 days. I have had close contact with confirmed COVID-19 cases in the past 14 days. I have traveled to a state or country, outside of New York, Connecticut, and New Jersey that is on the current NY Travel Advisory list in the last fourteen days. ¿Alguna de las siguientes afirmaciones se aplica a usted? He tenido síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días (los síntomas actuales definidos por los CDC incluyen tos, dificultad para respirar o al menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, temblores repetidos con escalofríos, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de garganta o nueva pérdida de gusto y olfato). Tuve una prueba de COVID-19 positiva en los últimos 14 días. He tenido contacto cercano con casos confirmados de COVID-19 en los últimos 14 días.He viajado a un estado o país fuera de Nueva York, Connecticut y Nueva Jersey que figura en la lista actual de avisos de viajes de Nueva York en los últimos catorce días. *
If you answered “Yes” to the question, do not report to school, and immediately contact your school nurse (suttong@pcsdny.org). / Si respondió “Sí” a la pregunta, no se presente a la escuela y comuníquese inmediatamente con la enfermera de su escuela (suttong@pcsdny.org).
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