Заявка на проживання у Шелтері
Якщо Ви опинилися у складних життєвих обставинах, то Ви можете подати заявку на отримання тимчасового притулку у Шелтері ГО "Інсайт", використовуючи цю форму. За всіх інших рівних умов, пріоритет надається ЛГБТ-людям - переселенцям із зони військового конфлікту та окупованих територій (Східна Україна та АР Крим).

Дані, які ви зазначаєте у цій формі, будуть оброблюватися виключно координаторкою Шелтеру ГО "Інсайт" і не підлягають розголошенню третім особам.


Если Вы оказались в сложных жизненных обстоятельствах, то Вы можете подать заявку на получение временного убежища в Шелтере ОО "Инсайт", используя эту форму. При всех других равных условиях, приоритет предоставляется ЛГБТ-людям - переселенцам из зоны военного конфликта и оккупированных територий (Восточная Украина и АР Крым).

Данные, которые вы указываете в этой форме, будут обрабатываться исключительно координаторкой Шелтера ОО "Инсайт" и не подлежат разглашению третьим лицам.

ПІБ / ФИО *
Your answer
Чи належите Ви до ЛГБТ-спільноти? / Относитесь ли Вы к ЛГБТ-сообществу? *
Дата народження / Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Адреса проживання (за пропискою) / Адрес проживания (по прописке) *
Your answer
Фактична адреса проживання (якщо відрізняється від прописки) / Фактический адрес проживания (если отличается от прописки)
Your answer
Паспортні дані (ким видано і т.д.) / Паспортные данные (кем выдано и т.д.) *
Your answer
Контактний телефон *
Your answer
Ваш email
Your answer
Освіта / Образование *
Чи працюєте Ви зараз? / Работаете ли Вы сейчас? *
Місце роботи (якщо Ви відповіли "так" на попереднє) / Место работы (если Вы ответили "да" на предыдущее)
Your answer
Якщо Ви не працювали, то чому? / Если Вы не работали, то почему?
Your answer
Досвід роботи / Опыт работы *
Your answer
Чи плануєте Ви шукати роботу? / Планируете ли Вы искать работу? *
Ким Ви хотіли б працювати? / Кем Вы бы хотели работать? *
Your answer
Якими мовами Ви вільно володієте? / Какими языками Вы свободно владеете? *
Your answer
Які захворювання Ви маєте на даний момент (включаючи хронічні)? / Какие заболевания у Вас на данный момент (включая хронические)? *
Your answer
Чи потребуєте Ви певних медикаментів і яких? / Требуются ли Вам определенные медикаменты и какие? *
Your answer
Чи притягалися Ви до кримінальної відповідальності? / Привлекались ли Вы к криминальной ответственности? *
Вкажіть номери або email 2-х людей, які можуть підтвердити, що Ви опинилися у складній ситуації / Укажите номера или email 2-х людей, которые могут подтвердить, что Вы оказались в сложной ситуации *
Your answer
Вкажіть причини через які Ви потребуєте тимчасового притулку / Укажите причины по которым Вы нуждаетесь в временному убежище *
Your answer
Прошу надати мені тимчасовий притул у Шелтері ГО "Інсайт" / Прошу предоставить мне временное убежище в Шелтере ОО "Инсайт" *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms