Formulier valpartijen Snel Verzet Hoogland
Wij willen de valpartijen binnen onze vereniging registreren. Immers, meten is weten!
Het belangrijkste doel is uiteraard om het aantal valpartijen in de toekomst verder te reduceren.
Dit formulier is bestemd voor het slachtoffer, getuige of wegkapitein.

Het opslaan van de gegevens uit dit formulier zal anoniem gedaan worden en is niet te herleiden naar personen.

Datum valpartij *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam slachtoffer (niet invullen indien niet gewenst)
Your answer
Naam wegkapitein (niet invullen indien niet gewenst)
Your answer
In welke groep heeft het ongeval plaatsgevonden? *
Wat was (ongeveer) de grootte van de groep? (aantal renners/rensters) *
Your answer
Op welk soort weg heeft het ongeval plaatsgevonden? *
Heeft het ongeval binnen of buiten de bebouwde kom plaatsgevonden? *
Wat was de staat van het wegdek? *
Your answer
Hoe verliep de training tot het moment van de valpartij? Bijvoorbeeld: (on)duidelijke communicatie, goede samenwerking, oog voor elkaar, etc.
Your answer
Welk letsel is opgelopen?
Your answer
Was en sprake van een technisch mankement aan de fiets? *
Indien er sprake was van een technisch mankement, wat was dat dan?
Your answer
Wat was ongeveer de gereden snelheid ten tijde van de valpartij *
Beschrijf het ongeval *
Your answer
Zijn er verkeersregels overtreden? *
Indien 'Ja' op bovenstaand. Welke regels zijn overtreden?
Your answer
Hoe waren de weersomstandigheden (regen, prima fietsweer, harde wind etc.) *
Your answer
Had, en zo ja hoe, dit ongeval voorkomen kunnen worden? *
Your answer
Mag een lid van de veiligheidscommissie contact (met het 'slachtoffer') opnemen voor aanvullende vragen? *
Indien 'ja' op vorige vraag, via welk telefoonnummer mogen wij contact opnemen
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service