JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Kwestionariusz odnośnie stylu życia
Proszę wypełnić kwestionariusz przed pierwszą wizytą u dietetyka.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imię i nazwisko
*
Your answer
Adres e-mail
*
Your answer
Numer telefonu
*
Your answer
Data Urodzenia
*
MM
/
DD
/
YYYY
z jakim Pani/Pan zgłasza się do dietetyka:
*
Your answer
Czy stwierdzono u Pani/Pana nietolerancje lub alergie pokarmowe? Jakie?
*
Your answer
Czy choruje Pani/Pan na choroby przewlekłe? Jeżeli tak, proszę zaznaczyć jakie.
*
Nie choruję na choroby przewlekłe.
Mam cukrzycę typu 2.
Mam nadciśnienie / biorę leki na nadciśnienie.
Mam miażdżycę.
Mam osteoporozę.
Mam niedoczynność tarczycy.
Other:
Required
Czy w Pani/Pana najbliższej rodzinie występują lub występowały choroby przewlekłe? Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć jakie.
*
Nie.
Choroby układu krążenia (miażdżyca, zawał, udar).
Nadciśnienie.
Cukrzyca.
Alergie.
Choroby neurodegeneracyjne (choroba Parkinsona, choroba Alzheimera).
Choroby autoimmunologiczne.
Nowotwory.
Osteoporoza.
Other:
Required
Czy przyjmuje Pani/Pan na stałe leki? Jeżeli tak, to proszę podać jakie.
*
Your answer
Czy przyjmuje Pani/Pan na stałe suplementy diety? Jeżeli tak, to proszę podać jakie. Czy zostały one zalecone przez lekarza?
*
Your answer
Czy miał(a) Pani/Pan kiedyś operację? Jaką? Kiedy?
*
Your answer
Czy obecnie stosuje Pani/Pan specjalną dietę? Jeżeli tak, proszę podać jaką.
*
Nie stosuję specjalnej diety.
Dieta niskoenergetyczna (odchudzająca).
Dieta wegetariańska.
Dieta wegańska.
Dieta bezglutenowa.
Wykluczenie mleka i przetworów mlecznych.
Wykluczenie laktozy
Other:
Required
Jak często Pani/Pan jada na mieście lub spożywa posiłki gotowe (w skali tygodnia)?
*
Your answer
Jak często (w skali tygodnia) spożywa Pani/Pan potrawy smażone?
*
Your answer
Czy słodzi Pani/Pan kawę lub herbatę? Jeżeli tak, to czym i ile łyżeczek w skali tygodnia?
*
Your answer
Ile szklanek (po ok. 250 ml) napojów (i jakich) wypija Pani/Pan w ciągu dnia?
*
Your answer
Ile łyżeczek soli dodaje Pani/Pan do przygotowywania posiłków w ciągu dnia (dania obiadowe, kanapki itd.)?
*
Your answer
Jak często spożywa Pani/Pan alkohol, w jakiej ilości i pod jaką postacią (w skali tygodnia)?
*
Your answer
Kto najczęściej przygotowuje posiłki u Pani/Pana w domu?
*
Ja.
Ktoś z domowników
Other:
Jakim sprzętem kuchennym Pani/Pan dysponuje? Proszę zaznaczyć.
*
Blender.
Parowar.
Piekarnik.
Młynek.
Inne:
Other:
Required
Jak ocenia Pani/Pan swoje umiejętności kulinarne?
*
Słabo - umiem zrobić tylko najprostsze potrawy.
Średnio - umiem zrobić większość potraw.
Dobrze - umiem wszystko ugotować.
Jaki rodzaj pracy Pani/Pan wykonuje? (np. praca biurowa, fizyczna, na pełny etat, pół etatu, pracuje zdalnie z domu, pracuje w trybie zmianowym o nieregularnych godzinach itp.)
*
Your answer
Ile godzin dziennie spędza Pani/Pan na siedząco?
*
Your answer
Ile godzin dziennie jest Pani/Pan aktywna/-y fizycznie? Jakiego rodzaju jest to aktywność?
*
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
