訪問歯科診療問診票
甲子園矯正歯科 伊藤歯科クリニックの訪問診療の申し込みです。
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患者様のお名前（漢字・フルネーム）
 *
例：伊藤 太郎
患者様のお名前（ふりがな） *
例：いとう たろう
患者様の生年月日 *
西暦4桁・月2桁・日2桁で書いてください　例1940年5月29日→19700529
性別
 *
当院を何で知ったかきっかけを教えて下さい
 *
患者様訪問先（市町村） *
患者様訪問先（丁目/番地/号・マンション等）   *
※例 1-1-1 ◯◯◯◯◯◯111
1番のご希望 *
その他のご希望（複数選択可） *
Required
患者様の状態 *
往診が必要となった理由と病気
 *
（複数選択可） ※歯科訪問診療に必要です
Required
食事に関して *
Required
認知症に関して *
うがいに関して *
咳 *
アレルギー等特記事項あればお聞かせください
介護度 *
身体障害者手帳 *
医療保険証（健康保険証） *
主治医：医院名 *
主治医：担当医師名
主治医：電話番号 *
電話番号をハイフンなしで書いてください　例0798−47−2221→0798472221
依頼者のお名前（漢字・フルネーム） *
依頼者のお名前（ふりがな）
依頼者と患者様の続柄 *
依頼者の電話番号 *
電話番号をハイフンなしで書いてください　例090−1234−5678→09012345678
ケアマネージャーさんのお名前
ケアマネージャーさんの事務所名
ケアマネージャーさんの連絡先電話番号
電話番号をハイフンなしで書いてください　例090−1234−5678→09012345678
ケアマネージャーさんのFAX番号
FAX番号をハイフンなしで書いてください　例0798−47−2221→0798472221
ご都合の良い曜日・時間帯 *
月曜日・火曜日・木曜日に対応可能です
Required
その他ご希望などありましたらご記載ください

公式LINEに登録をお願いします。

 *
診療後に実施記録をお送りするため依頼者さまの 公式予約LINE に登録いただきますようお願いいたします。
公式予約LINE登録後にお名前をお送りください。入力いただいたお名前と照合いたします。
ご記入ありがとうございました
 *
◆1回目の訪問では、ご希望をお聞かせいただき、検査・診断をおこないます
  • スタッフよりご希望をお聞かせいただきます。
  • 無料検診をご希望でしたら、当日はお口の検査とご説明を行います。
  • 訪問診療をご希望でしたら、当日はお口の検査と応急処置をおこないます。
◆2回目の訪問で、治療方針・治療順序のご相談をさせていただきます
  • お口の中の現状を見ていただき、状況をご説明します。
  • どのように訪問診療を続けさせていただくか、ご相談させていただきます。
  • 可能であれば、今後もお話しさせていただく、ご親族の代表の方とお話しさせてください。
◆3回目の訪問より、本格的に治療・ケアを始めさせていただきます。

お知らせいただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究以外には使用しません。
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