АНКЕТА-ЗАПРОС на выставление счета для благотворительных организаций
Уважаемые родители!

Для выставления счета на прохождение курса комплексной психолого-педагогической реабилитации в центре ЛОГОПЕД-ПРОФИ через БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЙ ФОНД просим вас заполнить анкету. Обращаем внимание, что обработка данных занимает ориентировочно одну неделю. Делайте, пожалуйста, запросы заблаговременно!

Внимательно изучите вопросы и подробно ответьте на все пункты. На основании указанных вами данных мы подготовим счет для обращения в благотворительные фонды.

Email address *
Если у вас есть вопросы, присылайте их на почту dobro@logopedprofi.ru.
ФИО родителя *
Your answer
Дата рождения родителя *
Your answer
Адрес прописки с индексом *
Your answer
Адрес проживания с индексом *
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
Электронная почта *
Your answer
ФИО ребенка *
Your answer
Дата рождения ребенка *
MM
/
DD
/
YYYY
Заключение логопеда *
Диагноз, который поставил логопед
Your answer
Заключение дефектолога *
Диагноз, который поставил дефектолог
Your answer
Заключение невролога *
Диагноз, который поставил невролог
Your answer
Заключение психиатра *
Диагноз, который поставил психиатор
Your answer
Заключение окулиста *
Диагноз, который поставил окулист
Your answer
Обращение в центр «Логопед-Профи» *
В каком филиале ребенок занимался ранее? ( если вы ранее не посещали наш Центр - пропустите этот вопрос)
Укажите, какой по продолжительности курс вы планируете посетить *
Ваши комментарии:
Your answer
Обращаем ваше внимание, что в счет для обращения в благотворительные фонды автоматически включается пункт: Консультационные услуги (информационное сопровождение, пакет документов) – 5000 рублей.
Сроки прохождения реабилитации НЕОБХОДИМО согласовывать с администраторами центра ЗАБЛАГОВРЕМЕННО. Администрация не гарантирует начало прохождения курса сразу после обращения: центр имеет ограничение по нагрузке (количество единовременно реабилитируемых детей), вам будут предложены свободные временные промежутки. Если у вас есть предпочтения по срокам прохождения курса, а также временным отрезкам в течение дня, просим вас обсудить эти вопросы с администраторами параллельно с обращением в благотворительный фонд.Во время прохождения курса специалисты попросят вас заполнить анкету-отзыв о работе центра, а также сделают фото- и видеоматериалы о работе с вашим ребенком. Данная информация необходима для отчета на нашем сайте и перед фондом.
Ваше согласие *
К НАМ ИДУТ ЗА РЕЗУЛЬТАТОМ!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.