山梨県3種委員会感染症対策健康チェックフォーム (来場者・観戦者 体調記録表)
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観戦会場 *
観戦者の氏名 *
会場へ来られる日 *
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観戦者の年齢 *
観戦者の関係する学校名 *
観戦者電話番号(携帯) *
住所 *
観戦者の本日(今朝)の体温 *
会場受付での検温を行い、異常がない場合は観戦が認められます。
個人情報取得については,大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の報告を受けた場合に必要となる拡大予防対策措置のためであり,その目的の達成に必要な範囲内で使用します。なお,主催者側で1か月程度保管し,その後は破棄します。 *
以下の事項に該当する場合は,自主的にご参加を見合わせてください。 ① 体調がよくない(例:発熱・咳・咽頭痛などの症状がある場合) ② 新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がある ③ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる ④ 過去14日以内に政府から入国制限,入国後の観察期間を必要とされている国,地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある *
前1週間における以下の事項の有無を確認してください。
平熱を超える発熱(概ね37度5分以上)はありましたか? *
咳(せき),のどの痛みなど風邪の症状はありましたか? *
だるさ(倦怠感),息苦しさ(呼吸困難)はありましたか? *
臭覚や味覚の異常はありましたか? *
体が重く感じる,疲れやすい等はありましたか? *
確認事項(下記事項を確認してから受付をして下さい)(1)必ずマスクを着用すること(着用していない場合は入場できない)。(2)こまめな手洗い,アルコール等による手指消毒を実施すること。(3)他の来場者や観戦者等との距離(できるだけ2m以上)を確保すること。(4)大会会場では大きな声で会話,応援等しないこと。(5)感染防止のために主催者が決めた措置の遵守,その他主催者の指示に従うこと。(6)全ての来場者・観戦者は、大会終了後2週間以内に新型コロナウイルス感染した場合は,主催者に速やかに濃厚接触者の有無等について連絡・報告すること。(7)大会関係者として来場する場合は、(別紙4)行動履歴書を記載し,感染者発覚の際は濃厚接触者特定のために必要となる場合もあるため,大会終了後も1ヶ月程度保管しておくこと。 *
以上の内容に相違ないことを誓約します。 *
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