FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCION
Pasantía de Especialistas

Dr. José Luis Molinas Noveri, Director General
Instituto Nacional de Salud
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de solicitar mi inscripción en el Programa de Pasantía Rural de Especialistas.

Email address *
Datos Personales
Cédula de Identidad N° *
Nombre (completo) *
Apellido (completo) *
Sexo *
Required
Nacionalidad *
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Lugar de Nacimiento *
Estado Civil *
Required
Domicilio Particular (incluir número de casa) *
Barrio
Ciudad *
Teléfono Línea Baja
Teléfono personal (celular) *
Otros datos
Profesión *
Especialidad Médica *
Unidad Formadora *
Universidad de egreso *
Vínculo Laboral (trabajo actual) - Indicar el lugar (se refiere a un vínculo distinto a las Residencias)
Si solicitó Prioridad de Asignación de Sede, y se le concedió, especificar:
Número de Mesa de Entrada:
Fecha de Mesa de Entrada
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Instituto Nacional de Salud. - Terms of Service