心設計心理諮商所--預約表單
您好，
以下為心設計心理諮商所預約表單，可能要請您花一點時間慢慢填寫。
當您填妥以下的表單送出後，幾天內諮商所的專人將與您電話連絡，
確認來談議題與安排初談時間。

（貼心提醒：填單後到確認安排初談可能需等待一週左右的時間）
若有疑問，請電話聯繫心設計心理諮商所03-4013311
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Email *

預約者/來談者姓名

 *
預約與來談者是否為同一人（若不同下方填寫請以來談者資訊為主） *
生理性別 *
年齡 *
手機 *
Email *
這週方便連絡的時間 *
以下是想了解您的概況，以便安排合適的初談時間/心理師
請說明您想來談的主要困擾或是近期的概況
 *
過往是否有諮商的經驗 *
目前是否正在身心科/精神科就醫 *
請您(主要來談者)回想最近兩週裡，這些問題使您困擾的程度，然後選擇一個符合您狀態的選項。
 *
完全沒有
輕微
中間程度
較多困擾
非常困擾
入睡困難（如難以入睡、早醒或易醒）
容易感覺緊張不安
覺得容易動怒
感覺心情低落、憂鬱
覺得比不上別人
有自殺/自我傷害的想法
填完後請直接加心設計line@（line@ ID :  @065ewuqz ）並傳真實姓名
填單完成後請加@065ewuqz確認並傳真實姓名方便確認，後續也都會透過電話/line與您聯繫。
其他的補充或提問，可以留在這讓心設計了解:)
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