Анкета-опитувальник «EORTC QLQ - BR23»
Опитувальники «EORTC QLQ - BR23» призначений для оцінки якості життя хворого виключно на РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ.

Вашій увазі представлено анкету-опитувальники про стан Вашого здоров’я. Цю та подібні анкети широко використовують лікарі США, Європи і України для стеження за станом хворого в період лікування та під час реабілітації. Аналіз анкетних даних дозволяє лікарю діагностувати ранні і пізні ускладнення і побічні ефекти лікування, призначити Вам індивідуальне лікування, спрямоване на усунення симптомів хвороби, і прогнозувати перебіг захворювання.

Для того, щоб стежити за станом свого здоров’я, Вам слід використовувати ЛИШЕ ОДИН ВАРІАНТ анкети. Обговоріть з Вашим лікарем, яку саме анкету Вам слід використовувати до того, як почнете її заповнювати. Також, Ви можете прийняти особисте рішення щодо вибору варіанта анкети-апитувальника, адже заповнення будь-якої анкети-опитувальника дозволить Вам обґрунтовано спілкуватись з лікарем про Ваше самопочуття. Періодичність заповнення анкети визначає лікар. Зазвичай, рекомендують заповнювати анкету до початку лікування, під час лікування і через 3, 6, 12, 18 і 24 місяці після закінчення лікування.

Нас цікавлять деякі речі, що стосуються Вас і Вашого здоров'я. Будь ласка, самостійно дайте відповіді на всі запитання, виберіть той варіант відповіді, який найбільше відповідає Вашій ситуації. Немає «правильних» або «неправильних» відповідей. Інформація, яку Ви надасте, залишиться суворо конфіденційною.

Вкажіть без скорочень Ваше Прізвище, Ім'я, по-Батькові *
Your answer
Ваша дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Сьогоднішня дата *
MM
/
DD
/
YYYY
1. Чи важко Вам виконувати напружену фізичну роботу, наприклад, нести важку торбу чи валізу? *
2. Чи важкі для Вас ДОВГІ прогулянки пішки? *
3. Чи важкі для Вас КОРОТКІ прогулянки надворі? *
4. Чи доводиться Вам залишатися в ліжку або кріслі протягом дня? *
5. Чи потребуєте Ви допомоги під час їжі, одягання, миття чи користування туалетом? *
Протягом минулого тижня:
6. Чи були Ви обмежені у виконанні своєї роботи або інших повсякденних справ? *
7. Чи були Ви обмежені у зайняттях своїми хобі чи іншими видами дозвілля? *
8. Чи була у Вас задишка? *
9. Чи бували у Вас болі? *
10. Чи потребували Ви відпочинку? *
11. Чи бували у Вас проблеми зі сном? *
12. Чи відчували Ви слабкість? *
13. Чи бракувало Вам апетиту? *
14. Чи відчували Ви нудоту? *
15. Чи бувала у Вас блювота? *
16. Чи бували у Вас запори? *
17. Чи бувала у Вас діарея? *
18. Чи були Ви стомленими? *
19. Чи заважав Вам біль займатися повсякденними справами? *
20. Чи бувало Вам важко зосередитися на таких речах, як читання газети або перегляд телепередачі? *
21. Чи відчували Ви себе напружено? *
22. Чи тривожилися Ви? *
23. Чи відчували Ви роздратування? *
24. Чи відчували Ви себе пригніченим (-ою)? *
25. Чи було Вам важко запам'ятовувати речі? *
26. Чи Ваш фізичний стан або лікування заважали Вашому РОДИННОМУ життю? *
27. Чи Ваш фізичний стан або лікування заважали Вашому СПІЛКУВАННЮ З ЛЮДЬМИ? *
28. Чи Ваш фізичний стан або лікування спричинили фінансові труднощі? *
У наступних запитаннях просимо вибрати той номер від 1 до 7, який найбільше відповідає Вашій ситуації.
29. Як би Ви оцінили свій загальний СТАН ЗДОРОВ’Я протягом минулого тижня? *
Дуже погано
Відмінно
30. Як би Ви в цілому оцінили якість свого життя протягом минулого тижня? *
Дуже погано
Відмінно
© Copyright 1995 EORTC Quality of Life Group. All rights reserved. Version 3.0
Пацієнти іноді повідомляють, що вони мають такі симптоми чи проблеми. Будь ласка, вкажіть, наскільки сильними були ці симптоми або проблеми протягом останніх семи днів.
Протягом останнього тижня:
31. Чи відчували Ви сухість у роті?
32. Чи смакували їжа та напої інакше, ніж звичайно?
33. Чи були у Вас біль, подразнення та сльозливість очей?
34. Чи мало місце випадіння волосся?
35. Дайте відповідь на це запитання, тільки якщо у Вас випадало волосся: Чи були Ви засмучені випадінням волосся?
36. Чи почувалися Ви хворою або недужою?
37. Чи відчували Ви приливи крові?
Приливи - відчуття жару, що розповсюджується по всьому тілу, часто найбільш сильно відчувається в області голови та шиї. Температура тіла в цей час може відчутно піднятися, а пульс злегка почастішати. Шкіра при цьому може почервоніти або покритися червоними плямами. У більшості випадків, одночасно починається і рясне потовиділення. Триває від 30 секунд до декількох хвилин.
38. Чи мали Ви головні болі?
39. Чи почувалися Ви фізично менш привабливою внаслідок Вашого захворювання чи лікування?
40. Чи почувалися Ви менш жіночною внаслідок Вашого захворювання чи лікування?
41. Чи було важко для Вас дивитися на себе оголену?
42. Чи були Ви незадоволені своїм тілом?
43. Чи хвилювалися Ви за Ваш майбутній стан здоров'я?
Протягом останніх ЧОТИРЬОХ тижнів:
44. В якій мірі Вас цікавив секс?
45. В якій мірі Ви були сексуально активною? (зі статевим актом або без нього)
46. Дайте відповідь на це запитання, тільки якщо Ви були сексуально активні: В якій мірі Ви отримали задоволення від сексу?
Протягом останнього тижня:
47. Чи відчували Ви біль у руці або плечі?
48. Чи опухала Ваша рука або кисть?
49. Чи було Вам важко піднімати руку або рухати нею у боки?
50. Чи відчували Ви біль в області хворої молочної залози?
51. Чи мали Ви будь-яку припухлість в області хворої молочної залози?
52. Чи була область вашої хворої молочної залози надчутливою?
53. Чи були у Вас проблеми зі шкірою на Вашій хворій молочної залози або навколо неї (свербіння, сухість, лущення тощо)?
Ваш email
Якщо бажаєте отримати на свою електронну пошту результати проходження тесту, введіть сюди свій email
Your answer
Email лікаря
Вкажіть електронну пошту лікаря, на адресу якого Ви бажаєте напарвити результати проходження тесту
Your answer
© 1994 EORTC Quality of Life Group. Усі права захищені. Версія 1.0
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.