Historia médica
Historia del paciente
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Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
MM
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DD
/
YYYY
Domicilio
Localidad
Provincia
Codigo postal
Telefono movil 1
Telefono movil 2
NIF
Si es un niño y no tiene ponga el del padre.
Indique como nos ha conocido
Describa como nos ha conocido: internet, un amigo o conocido (en este caso díganos su nombre o referencia)
Motivo de la consulta
Indique la causa de la enfermedad que consulta, hágalo con sus propias palabras.
Diagnóstico que le han hecho
Ponga el diagnóstico que le han realizado de esta enfermedad.
¿Qué le preocupa de la enfermedad?
Describa la preocupacioón que le genera esta enfermedad.
Valoración subjetiva de la gravedad
Indique en una escala del 1 al 10 la valoración de la gravedad de la enfermedad que consulta.
Antecedentes personales y familiares
Describa las enfermedades del paciente y de los familiares más cercanos que considere oportunas.
Estudios que se han realizado
Required
Si tiene los resultados por escrito
Escanee o fotografíe los informes, análisis, radiografías, etc. Los puede mandar en formato pdf o jpeg.
Puede enviar fotos del paciente
Puede enviar fotos del paciente, para ver su estado general o lesiones dérmicas, orales, articulares, etc.
Si la enfermedad es pulmonar
Puede grabar con el móvil el sonido de la respiración, hágalo por la espalda de forma aislada poniendo el micrófono en la parte superior derecha e izquierda y luego en la parte inferior derecha e izquierda del pulmón. Suba los ficheros en formato audio.
Tratamiento que tiene
Indique la medicación que está tomando actualmente, dosis y frecuencia.
Otra medicación que ha tomado antes
Indique otros tratamientos que ha tenido, su dosis, frecuencia y por que lo han retirado.
Descríbanos su enfermedad en el momento actual
Dígalo con sus propias palabras, que tiene, como se siente.
Indique su estado actual
Indique como se encuentra actualmente con relación a la pregunta que se le hace
Alterado
Sueño
Vitalidad
Apetito
Digestión
Defecación
Orina
Movilidad
Sexualidad
Emocional (deperesión/ansiedad/etc)
Problemas familiares
Problemas laborales
Problemas sociales
Si en la anterior ha marcado alterado
Si ha marcado como alterado algún apartado anterior, descríbalo a continuación y la causa si la conoce.
Si el paciente es infantil.
Indique las siguientes opciones seleccionándolas al final puede describir otras que usted considere oportunas,
Si desea expresar algo más que no se ha preguntado
Pago de la consulta
Eliga el método para el pago de la consulta, le enviaremos un email con el coste de los honorarios una vez evaluada la historia.
Sus datos serán almacenados en el fichero de la Clínica Amis y podremos ponernos en comunicación con usted para indicarle tratamientos y ofertas sanitarias.
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
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