Home care Pharmacy service

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เดือน *

พ.ศ. *

เภสัชกร *

รพ.สต *

จ่ายยา (ราย)

ชื่อ- สกุล ผู้ป่วยที่ออกเยี่ยมบ้าน ทุกราย

เกณฑ์ดูแลต่อเนื่อง

Long Term Care

Palliative Care (Z 51.5)

อื่น ๆ

Clear selection

การวินิจฉัย (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

Advance Cancers (ระยะแพร่กระจาย) ( C00-C96 หรือ D37-D48)

Advanced chronic kidney disease (N185)

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (J44)

Full-Blown AIDS/ Progression of AIDS (B20-B24 )

Congestive Heart Failure (I50)

Chronic Stroke (I60-I69)

Hepatic failure (K72)

Hepatic failure with toxic liver disease (K71.7)

การวินิจฉัย (อื่นๆ)

Untreated indication (มีข้อบ่งใช้ไม่ได้รับยา) (คน)

Improper drug selection (เลือกยาไม่เหมาะสม) (คน)

Too little of correct drug (ขนาดยาต่ำ,ลืมกินยา,ยาไม่ถึงนัด) (คน)

Too much of correct drug (ขนาดยาสูง ได้ยาซ้ำซ้อน) (คน)

Failure to receive prescribed drug (กินยาไม่ถูก ใช้ยาไม่ถูก ไม่ได้ยาตามแพทย์สั่ง) (คน)

Problem secondary to ADR (เกิดอาการไม่พึงประสงค์) (คน)

Drug interaction (ได้ยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างกัน) (คน)

Invalid indication (ได้ยาที่ข้อบ่งใช้ไม่เหมาะสม,ใช้ยาชุด ยาต้มยาหม้อ ยาสมุนไพร) (คน)

DRPs อื่น ๆ ระบุ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy