Formularz zgłoszeniowy do Programu Stypendialnego 

Program skierowany jest do dzieci i młodzieży, które ucierpiały w powodzi i chcą ubiegać się o stypendium Program obejmuje uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych z gmin Bystrzyca Kłodzka, Lądek-Zdrój, Stronie Śląskie oraz Międzylesie i oferuje wsparcie finansowe w wysokości 100 zł miesięcznie na okres semestru zimowego.

Prosimy o wypełnienie formularza i przesłanie go do 20 października.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Podaj swój adres *
Gmina, w której mieszkasz *
Nazwisko i imiona rodziców / opiekunów prawnych (dot. tylko osób niepełnoletnich)
Numer telefonu (jeśli nie posiadasz podaj numer rodzica lub opiekuna)
 *
Adres e-mail (jeśli nie posiadasz podaj e-mail rodzica lub opiekuna) *
Numer konta, na który ma być przelane stypendium
Nazwa i adres szkoły *
Klasa, do której chodzisz *
Nauczyciel, który potwierdzi Twoją sytuację? (imię i nazwisko)
 *
Czy rodzina ucznia ucierpiała w wyniku powodzi?
 *
Opis sytuacji (krótki opis szkód spowodowanych powodzią oraz aktualna sytuacja rodzinna) *
Czy zgłoszenie zostało zgłoszone w Ośrodku Pomocy Społecznej?
 *
Numer decyzji wydanej przez Ośrodek Pomocy Społecznej *
Czy uczeń jest obecnie stypendystą_ką naszego Programu „Z rączki do rączki”?
 *

Oświadczam, że:

1. Podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.

2. Zapoznałem_am się z treścią i akceptuję postanowienia regulaminu Programu Stypendialnego dla dzieci i uczniów, które ucierpiały w powodzi

3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz od 25 maja 2018 r. – Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych oraz swobodnego przepływu tych danych nr 2016/679 (RODO).

4. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do danych osobowych i możliwości ich poprawiania. Dane osobowe będą pozyskane i wykorzystane w celach związanych z działalnością statutową Funduszu Lokalnego Masywu Śnieżnika

 *

Administratorem bazy danych jest:

Administratorem danych osobowych jest Fundusz Lokalny Masywu Śnieżnika ul. Górna 19, 57-516 Wójtowice, NIP 88113. 

1. Oświadczam, że zostałem_am poinformowany/a, że moje dane będą wykorzystane w celu prowadzenia działalności statutowej Funduszu Lokalnego Masywu Śnieżnika oraz realizacji programu Stypendialnego „Z rączki do rączki”.

2. Wyrażam zgodę na bezpłatne przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z realizacją programu Stypendialnego „Z rączki do rączki” i jego promocją. Niniejsza zgoda dotyczy – rozpowszechniania wizerunku bez ograniczeń czasowych, terytorialnych lub liczby egzemplarzy, poprzez umieszczanie (w całości lub części) materiałów na których widnieje mój wizerunek, ewentualnych (filmów, zdjęć) w Internecie, w tym w szczególności na profilu Organizatora w serwisie społecznościowym Facebook, stronie internetowej Organizatora oraz w prasie i telewizji, które utrwalone mogą zostać przez Organizatora w czasie realizacji Programu Stypendialnego „Z rączki do rączki”.” i oświadczam, że udzielam jej nieodpłatnie Funduszu Lokalnego Masywu Śnieżnika.

*

Clear selection
Dodatkowe uwagi
Dziękujemy za zgłoszenie. O wynikach poinformujemy drogą mailową do dnia 25 października.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundusz Lokalny Masywu Śnieżnika.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms