2024年 第4回家族会予約フォーム
こちらはハートクリニック主催の家族会の予約フォームです。
2024年、【第4回 7月10日15:00~】の回のご予約です。セミナーテーマは【双極性障害と家族】についてです
以下、必要事項をご記入の上ご予約ください(ご予約がいっぱいになりましたら募集は終了です)

応募が完了すると、自動返信メールが届きます。
無事に届いた方には、後日改めてzoomアドレス等を記入していただいた
メールアドレスに送信いたします。メールアドレスの間違いにご注意ください。
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Email *
ご参加予定のご家族様のお名前 *
ご家族様とご本人様の続柄 *
患者様のお名前 *
患者様の通院先 *
患者様の診断名
Zoomでの参加環境は整っていますか? *
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電話番号
今後取り上げてほしいテーマ
家族会についてどちらで知りましたか
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ご留意点
  1. 今回は、Zoomを使用した家族会です。機材や使用環境の整備について前もってご準備ください。
  2. ウェブカメラを使用しお顔が拝見できる状態でのご参加を推奨しております。
  3. 事情によりカメラが使えない場合はお名前表記での参加も可能です。
  4. 当日、お時間5分前からZoom会議にご参加いただけます。背景や名前表示のご準備等お願いします。
  5. 家族会中に起きた機材のトラブルなどにはご対応いたしかねますので、ご承知おきください。
上記内容について承諾いただけますか *
最後に
ご登録いただいたメールアドレス宛に、まずは自動返信メールが届きます。
無事に届いた方には、後日ZoomのURLやID、パスワードをお送りいたします。
メールアドレスに間違いがないか今一度ご確認ください。
お話しがしたい方も、聴きたい方も、ぜひお待ちしております。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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