Sol·licitud de Préstec del kit d´autodiagnòstic en la llar / Solicitud de Préstamo del kit de autodiagnóstico en el hogar

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Sol·licitud de Préstec del kit d´autodiagnòstic en la llar / Solicitud de Préstamo del kit de autodiagnóstico en el hogar

Si desitges disposar del kit en modalitat de préstec hauràs d´inscriure´t prèviament en un taller pràctic gratuït on t´ensenyarem a auto-diagnosticar el teu habitatge amb els aparells mesuradors del kit.

Emplena el formulari i t´informarem de la data del pròxim taller.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Si deseas disponer del kit en modalidad de préstamo habrás de inscribirte previamente en un taller práctico gratuito donde te enseñaremos a aut-diagnosticar tu vivienda con los aparatos medidores del kit.

Rellena el formulario y te informaremos de la fecha del próximo taller.

Mostra dels equips i maletí / Muestra de los equipos y el maletín

Nom i Cognoms de la persona sol.licitant: *

Nombre y Apellidos de la persona solicitante

Telèfon de la persona de contacte
*

Teléfono de la persona de contacto

Correu electrònic de la persona de contacte
*

Correo electrónico de la persona de contacto

Codi postal: (sols disponible per a València)
*

Código postal: (sólo disponible para Valencia)

Oficina d'atenció de preferència:

Oficina de l'Energia Aiora - C/Jose María Haro 9-11, 46022

Oficina de l'Energia Torrefiel - Orriols - Mercat de Torrefiel - C/Sant Doménec Sabio 77, 46019

Oficina de l'Energia Parc de l'Oest - C/Enguera s/n, 46018

Clear selection

Observacions addicionals

Observaciones adicionales

Clàusula de protecció de dades

Cláusula de protección de datos

He llegit i consentisc el tractament de les meues dades de caràcter personal / He leído y consiento el tratamiento de mis datos de carácter personal.

Autoritze la utilització de la veu i la imatge en els termes exposats / Autorizo la utilización de la voz y la imagen en los términos expuestos

Vull rebre informació d'interés de Fundació Canvi Climàtic / Quiero recibir información de interés de Fundació Canvi Climatic.

Gràcies! / ¡Gracias!

Ens posarem en contacte en la major brevetat possible per a donar resposta a la seua sol·licitud

Nos pondremos en contacto en la mayor brevedad posible para dar respuesta a su solicitud

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Valencia, clima i energia.

Does this form look suspicious? Report

Forms