Meal Delivery Permission Form
Las Escuelas Públicas de la Ciudad de Galax (GCPS) van a entregar comidas puerta a puerta para los estudiantes inscritos en instrucción virtual. La Disposición de Elegibilidad Comunitaria (CEP) se implementó bajo el Programa Nacional de Almuerzos Escolares y el Programa de Desayunos Escolares para el año escolar 2020-21. Las comidas para estudiantes se proporcionan SIN COSTO bajo CEP.
Nombre del padre / tutor en letra de imprenta *
Yo, _______________________, doy mi permiso para que GCPS entregue comidas a estudiante (s) matriculados en la escuela primaria Galax, la escuela intermedia de Galax y / o la secundaria de Galax.
Dirección *
Ejemplo: 123 Maroon Tide Dr. Galax, VA 24333
Las comidas deben entregarse en
Número de casa *
Ejemplo: 123
Nombre de la Calle *
Ejemplo: Maroon Tide Dr.
Ciudad, Estado, and Código Postal *
Ejemplo: Galax, VA 24333
Por favor proporcione los nombres y nivel de grado de los estudiantes a continuación
Nombre de Estudiante 1 *
Nombre completo
Grado (Estudiante 1) *
Nombre de Estudiante 2
Nombre completo (Si no haya otro estudiante, favor de bajar al final del formulario)
Grado (Estudiante 2)
Nombre de Estudiante 3
Nombre completo (Si no haya otro estudiante, favor de bajar al final del formulario)
Grado (Estudiante 3)
Nombre de Estudiante 4
Nombre completo (Si no haya otro estudiante, favor de bajar al final del formulario)
Grado (Estudiante 4)
Nombre de Estudiante 5
Nombre completo (Si no haya otro estudiante, favor de bajar al final del formulario)
Grado (Estudiante 5)
Firma del padre / tutor *
Ley de almuerzos escolares Ley de almuerzos escolares nacionales Richard B. Russell ordena que se proporcione la información que se solicita en esta solicitud. No tiene que darnos la información, pero si no lo hace, no podemos aprobar las comidas gratuitas o precios reducidos para su hijo. Usted tiene que incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del miembro adulto de la unidad familiar que firme la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no se requieren si usted solicita en nombre de un hijo de crianza o si proporciona un número de caso de los programas Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o Alimentos Programa de Distribución de Reservas Indígenas (FDPIR), o bien otro número de identificación del FDPIR para su hijo, y tampoco si indica el miembro adulto de la unidad familiar que firma la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Usaremos su información para decidir si su hijo reúne los requisitos para recibir comidas gratuitas o precios reducidos, así como para administrar y hacer cumplir los programas de almuerzos y desayunos. PODEMOS compartir su información de elegibilidad con ciertos programas de educación, salud y nutrición para ayudar a evaluar, financiar o determinar los beneficios de sus programas, con los auditores de revisión de programas y con funcionarios del orden público para ayudar a investigar las normas de los programas.de conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus iniciales en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizada o financiados por el USDA.Las personas con discapacidades que necesitan medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local ) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Servicio Federal de Retransmisión [Servicio Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: http://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs /2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf. y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA y especifique en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga clic aquí para enviar el formulario lleno o carta al USDA por: (1) correo: Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, Oficina del Subsecretario de Derechos Civiles, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410; (2) fax: (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov.Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
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