1.填寫申請表單

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1.填寫申請表單

請填完此表後，於下方預約諮詢的時間

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真實姓名 *

身份證字號 *

出生日期 *

YYYY

聯絡市話 *

手機號碼 *

電子郵件 *

諮詢類型 *

親職教養

家人/伴侶關係

家庭資源管理

Obligatoire

諮詢問題簡述 *

家庭結構 *

一般家庭

單(失)親家庭

繼親家庭

祖孫家庭(隔代教養)

家庭型態 *

身心障礙者

中低收入戶

新住民

原住民

以上皆非

Obligatoire

敬請詳閱以下家庭教育線上諮詢服務知情同意書

請點開以下連結，詳閱知情同意書

請閱讀「知情同意書」後作答 *

我理解，並同意願意配合知情同意書之內容

我不同意「知情同意書」之內容

我是否為設籍於桃園市的市民 *

是

否 (非本市市民，不在本服務的對象範圍內，諮詢時會確認身分證件)

我是否具以下身分(可複選) *

身心障礙者(請續填下一題)

新住民族群

原住民族群

以上皆非

Obligatoire

我的身心障礙者類別 *

我不是身心障礙者

第一類

第二類

第三類

第四類

第五類

第六類

第七類

第八類

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