Book your grief session

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Grief Coaching Session 1:1 Details:

🤍 السيشن مدتها 40 دقيقة

بنتكلم فيها عن أي موضوع أو تحدي حابب تناقشه، وفي نهاية السيشن بيكون فيه Homework
أو خطوات عملية مناسبة ليك تشتغل عليها لحد ميعاد السيشن اللي بعدها، بناءً على اللي اتكلمنا فيه.

Name | الاسم
*

Email | الإيميل *

City | منطقة السكن

WA Number | رقم واتساب *

نوع السيشن المفضل *

أونلاين 400ج على زووم

أوفلاين 500ج (محيط مصر الجديدة ومدينة نصر)

Have you been diagnosed with any mental disorder/illness by a professional?
هل تم تشخيصك من قبل بأي اضطراب نفسي أو شخصي من خلال متخصص؟ *

Yes

Do you have any problem with addiction (Alcohol, drugs, etc..)?
هل عندك أي مشكلة مع الإدمان (كحوليات، مخدرات،...) *

Yes

Maybe

For the sake of your safety: Did you have any suicidal thoughts before?
فقط للاطمئنان: هل لديك أو كان لديك أية أفكار انتحارية من قبل؟ *

Yes

Maybe

Please check any box applies to your grief status:
اختار نوع الخسارة التي تعاني منها في الوقت الحالي *

I've lost someone by death. في حد مات قريب مني

I've lost a romantic relationship/marriage/engagement انفصلت عن أحدهم/ فسخت خطوبتي/اتطلفت

I've lost my job خسرت وظيفتي

I've lost money/downgraded to a lower social status. خسرت أموالي أو أصبحت في لطبقة اجتماعية أقل

I've lost my older self/ I changed and don't like it. اتغيرت ومش عارف نفسي

I've diagnosed with serious disability/ life threatening disease. تم تشخيصي بإعاقة أو مرض مميت

I have changed roles in family (Doing something you are not supposed to be doing) تغيير في أدواري بالعائلة وأفعل أشياء ليس من المفترض أن أفعلها

My kid/sibling got married and I'm not the same. ابني / أخي/صديقي تزوج وأشعر أنني لست بخير

I'm in a new phase of education and I can't handle it. أنا في مرحلة تعليم جديدة لا أستطيع التعامل معها

I've moved to a new place/new country نقلت إلى مكان آخر أو بلد أخرى أو غيرت مكان السكن

I've retired. تقاعدت

I had a legal issue/have been in prison/... عندي مشكلة قانونية - أو كنت في السجن من قبل

I have lost faith. فقدت إيماني بربي

I don't know what I have lost. لا أعرف ما الذي خسرته

I have finished my military service and i'm not the same أنهيت فترة الجيش ولا أشعر أنني نفس الشخص

Other:

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms