인증서 발급 신청서(단원, 알럼나이)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

활동 인증서/협력 인증서/경력 증명서 재발급, 활동 중 인증서/협력 인증서/경력 증명서 발급 요청 시 별도의 비용이 청구 됩니다.

입금 계좌 : 우리은행 1005-604-242667 (예금주 : 사단법인 프리메드)
입금 금액 : 700원 (발급비용, 등기 비용 별도)

재발급 인증서 수령은 이메일 또는 등기우편 발송 중 선택하실 수 있습니다. 등기우편 발송 선택 시 2550원(등기통상, 중량 50g)을 추가로 입금해주셔야 합니다.

Email *

0. 발급 요청 인증서 *

활동 중 활동 인증서 발급(활동 단원)

활동 중 협력 인증서 발급(늘픔 등 협력인력)

활동 인증서 재발급(알럼나이)

협력 인증서 재발급(늘픔 등 협력인력)

활동 중 경력 증명서 발급(활동 리더십)

경력 증명서 재발급(알럼나이)

1. 성명 (영문 병기) *

2. 생년 월일 *

YYYY

3. 활동 기간 (기수 병기) *

예) 2019.03-2020.03(20기)
단, 프리메드 협력 단체 소속일 경우 '프리메드 활동 기간(소속 협력 단체명)' 기입

4-1. 활동 내용_사업 활동 + TF 활동 *

예) 무료진료소사업 / 보건교육사업 / 국제보건사업 / TFT 참여 등 (기간 함께 기재)

4-2. 활동 내용_운영 활동(소속 본부&팀) *

예) 경영지원본부 인사조직팀

4-3. 활동 내용_직위 및 직무(해당 시 기재)

예) 프리메드 경영지원본부 본부장으로 인사, 재무 및 프로젝트 진행

5. 부수 *

예) 1부

6. 입금 확인 *

입금 완료

7. 수령자 정보 *

이메일 발송 선택: 이메일 주소 기입
등기우편 발송 선택: 주소 / 연락처 / 수령자 성함 기입

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

This form was created inside of (사) FREEMED.

Does this form look suspicious? Report