FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Année scolaire 2017/2018
Email address *
RESPONSABLE LEGAL DE(S)(L')ENFANT(S)
Père
Nom (père)
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Prénom (père)
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Adresse
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Code postal
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Ville
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Profession (père)
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Adresse mail
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Téléphone du domicile
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Portable (père)
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Numéro lieu de travail (père)
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Autorisations adresse mail
J'autorise l'équipe enseignante et les associations à me faire parvenir des informations
Mails
RESPONSABLE LEGAL DE(S)(L)'ENFANT(S)
MERE ou TUTRICE
Nom (mère ou tutrice)
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Prénom (mère ou tutrice)
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Adresse (si différente)
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Code postal
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Ville
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Profession
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Adresse mail (si différente)
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Autorisations adresse mail
J'autorise l'équipe enseignante et les associations à me faire parvenir des informations
Mails
Téléphone
Domicile (si différent)
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Portable (mère)
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Lieu de travail (mère)
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ENFANT(S) SCOLARISE(S) à Saint-Joseph Plaintel
Enfants 1 (scolarisé à Saint-Joseph)
Ainés
Nom enfant 1 *
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Prénom enfant 1 *
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Date de naissance enfant 1 (01/01/2000) *
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Classe enfant 1 *
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ALLERGIES OU CONTRE-INDICATIONS (enfant 1)
Si oui (précisions)
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Enfant 2 (scolarisé à Saint-Joseph)
Nom enfant 2
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Prénom enfant 2
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Date de naissance enfant 2 (01/01/2000)
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Classe enfant 2
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ALLERGIES OU CONTRE-INDICATIONS (enfant 2)
Si oui (précisions)
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Enfants 3 (scolarisé à Saint-Joseph)
Nom enfant 3
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Prénom enfant 3
Your answer
Date de naissance enfant 3 (01/01/2000)
Your answer
Classe enfant 3
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ALLERGIES OU CONTRE-INDICATIONS (enfant 3)
Enfant 4 (scolarisé à Saint-Joseph)
Nom enfant 4
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Prénom enfant 4
Your answer
Date de naissance enfant 4 (01/01/2000)
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Classe enfant 4
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ALLERGIES OU CONTRE-INDICATIONS (enfant 4)
Si oui (précisions)
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DELEGATION DE POUVOIR EN CAS D'URGENCE
J'autorise Mme Nolvenn MENIER-GUYOMARD, chef d'établissement de l’école privée Saint-Joseph ou en son absence l’adjoint ayant sa délégation, à prendre. EN CAS D’URGENCE, toutes les décisions de TRANSPORT, D’HOSPITALISATION ou D’INTERVENTION CLINIQUES jugées INDISPENSABLES ET URGENTES par le MEDECIN APPELE.
Accident délégation de pouvoir *
Délégation pour *
Required
MEDECIN
EN CAS D’IMPOSSIBILITE ABSOLUE de me joindre (ou mon conjoint) ou d’obtenir l’avis de notre médecin de famille qui est docteur (nom, lieu, téléphone)
Nom médecin
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Ville médecin
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Téléphone médecin
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AUTORISATION DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES D'ELEVES
J'autorise l’école St Joseph, à utiliser les photographies ou films de mon enfant ci-dessus mentionné ainsi que toutes créations qu’il aurait réalisées. (Ex: site internet de l'école, petites nouvelles de St Jo, photos de classe, articles de journaux …)
Photos et vidéos *
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ARRIVEES A L'ECOLE
Le matin, mon(mes) enfant(s) vient(viennent) à l'école seul(e)(s) à pied (merci d'envoyer un SMS avant 8h30 s'il est malade).
Arrivée seul à l'école
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES SORTIES DE L’ECOLE
Je m’engage à venir chercher mon(mes) enfant(s) à l’heure de la sortie des classes (11h45 (maternelles) ou 12h00 (primaires) et 15h05 ou 16h15 et 12h05 le mercredi).
Engagement sortie
Après 16h30, votre(vos) enfant(s) sera(seront) admis à la garderie. En votre absence, pourront vous remplacer (nom + téléphone)
Délégation 1 (nom)
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Délégation 1 (téléphone)
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Délégation 2 (nom)
Your answer
Délégation 2 (téléphone)
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Délégation 3 (nom)
Your answer
Délégation 3 (téléphone)
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Délégation 4 (nom)
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Délégation 4 (téléphone)
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J'autorise mon(mes) enfant(s) à sortir seul, de l'enceinte de l'école
Sortie seul (enfant 1) *
si oui (enfant 1)
Sortie seul (enfant 2)
Si oui (enfant 2)
Sortie seul (enfant 3)
si oui (enfant 3)
Mon(mes) enfant(s) prendra(ont) le car
Si oui
Mon(mes) enfant (s) ira (iront) à la garderie certains soirs
Garderie
TAP
Mon(mes) enfant(s) participera(ont) au TAP
TAP
Mon(mes) enfant(s) ne participera(ont) pas au TAP
TAP
Merci de votre participation.
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