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DIJON SUR LA ROUE 9ème édition
Inscription à Dijon Sur la Roue 9ème édition (15, 16 et 17 avril 2017)
(A) Frais d'inscription : 10€ jusqu'au 26/03 et 20€ le jour J sur place.
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Prénom
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Date de Naissance
Si je suis mineur, je télécharge cette autorisation parentale que je rapporte le jour de l'événement : https://docs.google.com/document/d/1PKgUieWuZ6g3o4aVs1IdyqRwpranZ9P3GTSE-jStiZw/edit
MM
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DD
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YYYY
Numéro de Licence Léo Lagrange
Si vous ne disposez pas d'un numéro de licence léo lagrange lors de l'inscription en ligne, vous devrez justifier lors de l'inscription sur place d'un numéro de licence léo lagrange (vérifiable) ou d'un certificat médical autorisant à la pratique du monocycle en compétition. Sans cela, votre participation aux épreuves vous sera refusée pour des raisons d'assurance et de sécurité.
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Adresse
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Code Postal
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Ville
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Pays
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Téléphone Portable
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Personne à contacter en cas d'urgence
Nom, Prénom, Adresse, Numéro de téléphone de la personne
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Trial
Flat
Basket
Nom de l'équipe de Monobasket
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Noms des joueurs
En précisant le numéro de dossards si possible
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MUni
(B) Camping 10€/pers/nuit
Comme en 2015, des places seront déjà réservées au camping du Lac Kir pour 10€/pers/nuit
Required
(C) Repas 10€
Plateau repas à 10€/personne le 16/04 midi dans la salle annexe au Gymnase Chambelland. Réservation uniquement jusqu'au 26/03 via ce formulaire
(D) T-shirt DSLR 8è édition 2016
Prix : 15€
Required
Paiement
Choisissez votre mode de paiement. JE PENSE BIEN A FAIRE LE TOTAL MOI MÊME (A+B+C+D). Si je paie par virement bancaire, JE PRÉCISE OBLIGATOIREMENT NOM PRÉNOM DU PARTICIPANT dans l'ordre de virement. IBAN : https://drive.google.com/open?id=0B-xuGDlE94Kbc1NWQ2MwVEx3ckU.
Charte du Monocycliste
"La pratique du sport est un droit de l’homme. Chaque individu doit avoir la possibilité de faire du sport sans discrimination d’aucune sorte (...), qui exige la compréhension mutuelle, l’esprit d’amitié, de solidarité et de fair-play."
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