COMPACT試験 ご参加希望者の方へ【背景情報お伺い】
研究にご参加いただくにあたり、下記の設問にご回答いただくようお願い申し上げます。最後に、研究担当者とのウェブ面談の日程調整のご記入をお願いします。ウェブ面談では、研究内容の詳細を研究担当者から説明し、十分に納得・ご同意いただいた上で、研究にご参加いただきたく存じます。
＊個人情報は研究計画書に沿って、厳重に管理させていただきます＊

日曜日・午前10時からの2時間、5週連続でセッションを開催します。
研究参加は無料です。

1クール目 （18名参加）
令和4年 10月23日、30日、11月6日、13日、20日

 2クール目 （定員30名予定）
 令和5年 2月26日、3月5日、12日、19日、26日

 3クール目 （定員12-18名予定）
 令和5年 5月14日、21日、28日、6月4日、11日

 4クール目 （定員12名予定）
 令和5年 9月24日、10月1日、8日、15日、22日

研究事務局 京都大学大学院 医学研究科 腫瘍薬物治療学講座 釆野 優
お問い合わせ：https://forms.gle/r4e6fhzUWLmpSWBB8
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Email *
お名前 *
お名前（ふりがな） *
生年月日 *
MM
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YYYY
ご年齢 *
性別 *
あなたにとっての大切な方がお亡くなりになったのは、どのくらい前ですか？（回答例：約1年2ヶ月前）※注：本研究は、6ヶ月～3年前の期間に亡くされた方が対象となります。※ *
あなたから見て、お亡くなりになった方との続柄について教えてください *
お亡くなりになった方の一番の逝去に関わった病名について教えてください　（例、肺癌、心筋梗塞など。分からない場合は、不明とご回答ください） *
あなたは、お亡くなりなった方の療養に中心的に関わっていましたか？　※注：本研究は、療養に中心的に関わっていた方が対象となります※ *
あなたは、安定したインターネットに接続できるスマートフォンやパソコンを利用し、ウェブでの心理療法セッションに毎回参加できますか？（ご自身が利用できなくても、家族・友人等の支援で利用可能な方もご参加いただけます。） *
あなたは、毎回のウェブセッション後に、1日10～15分程度のセルフコンパッション向上のワーク（イメージトレーニングや呼吸法など）に取り組むことは可能ですか？ *
あなたは、現在、精神科（心療内科等）に定期的に通院していますか？ *
あなたは、信仰をお持ちですか？ *
配偶者（夫又は妻）の有無をお答えください。配偶者には、事実上夫婦として生活しているが、婚姻届を提出していない場合も含みます。 *
ふだん一緒にお住いの方で、生計を共にしている方（世帯員）は、あなたを含めて何人ですか？（単身赴任、入院などで不在の方を含みます。） *
現在のあなたの就労状況について教えてください *
研究担当者とのウェブ面談の希望日時を3～5つ程度、ご記載ください。（30分程度です。例：4月1日17時～など） *
確実につながる電話番号をご教示ください。（急ぎでお知らせすることがある場合などのみ利用します。） *
ご回答いただき、ありがとうございました。また追って、面談日について、研究担当者から御連絡させていただきます。ひきつづき、何卒よろしくお願い申し上げます。
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