LAYANAN ADUAN DAN KEPUASAN PASIEN

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

LAYANAN ADUAN DAN KEPUASAN PASIEN

Salam sehat Sahabat RSBK yang kami sayangi. Silahkan sampaikan ketidakpuasan anda.

Tanggal Kejadian/Pengaduan *

YYYY

Jenis Layanan yang diterima *

Rawat Jalan

Rawat Inap

IGD/UGD

Nama Pasien/Keluarga Pasien
*

Bagian layanan yang membuat anda puas atau tidak puas
*

Nama Karyawan RSBK

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kesesuaian persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi dengan persyaratan pelayanan yang diinformasikan?

1 Tidak Sesuai

2 Kurang Sesuai

3 Sesuai

4 Sangat Sesuai

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan prosedur yang dijalani untuk mendapatkan layanan?

1 Tidak Mudah

2 Kurang Mudah

3 Mudah

4 Sangat Mudah

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian jangka waktu penyelesaian pelayanan dengan yang diinformasikan?

1 Tidak Sesuai

2 Kurang Sesuai

3 Sesuai

4 Sangat Sesuai

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesigapan petugas pelayanan?

1 Lambat

2 Kurang Cepat

3 Cepat

4 Sangat Cepat

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai perilaku petugas pelayanan?
*

1 Tidak sopan dan tidak ramah

2 Kurang sopan dan kurang ramah

3 Sopan dan ramah

4 Sangat sopan dan sangat ramah

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai

kemampuan/kompetensi petugas pelayanan?

1 Tidak Kompeten

2 Kurang Kompeten

3 Kompeten

4 Sangat Kompeten

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu terhadap kualitas dan ketersediaan sarana pelayanan di unit?

(contoh: ruang tunggu poli, toilet, musholla, tempat parkir, dll)

1 Tidak Baik

2 Kurang Baik

3 Baik

4 Sangat Baik

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu terhadap kualitas dan ketersediaan prasarana pelayanan di unit? (contoh: listrik, air, jaringan, dll)

1 Tidak Baik

2 Kurang Baik

3 Baik

4 Sangat Baik

Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian jenis pelayanan antara yang ada pada media publikasi (website/flyer/sosial media) dengan pelayanan yang diberikan?

1 Tidak Sesuai

2 Kurang Sesuai

3 Sesuai

4 Sangat Sesuai

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai layanan konsultasi dan pengaduan yang tersedia (sarana pengaduan/ kemudahan mengadu/ tindak lanjut)?
*

1 Tidak Baik

2 Kurang Baik

3 Baik

4 Sangat Baik

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian biaya pelayanan yang dibayarkan dengan yang diinformasikan?
*

1 Tidak Sesuai

2 Kurang Sesuai

3 Sesuai

4 Sangat Sesuai

Apakah Bapak/Ibu puas dengan pelayanan yang diberikan secara umum?

1 Tidak Puas

2 Kurang Puas

3 Puas

4 Sangat Puas

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms