Inscripción al IV Encuentro de Familias con Microtia
14/DICIEMBRE/2019
AUDITORI EDIFICI DOCENT SANT JOAN DE DÉU; C/ Santa Rosa, 39-57 · 08950 Esplugues del Llobregat
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Teléfono *
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E-mail *
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Relación con la microtia *
Required
Nombre de la Persona con microtia
Si lo desea puede indicarnos en relación a qué persona tiene Usted interés en este encuentro.
Your answer
Edad de la Persona con microtia
Si lo desea puede facilitarnos este dato.
Your answer
¿Es Socio de AME? *
¿Estaría interesado en Asociarse?
(Responder en caso de haber contestado negativamente a la pregunta anterior)
Número de acompañantes adultos *
(Indicar el número total de mayores de 18 años,contándose a Usted mismo, que asistirá al Encuentro)
Your answer
Número de acompañantes MENORES de edad
Gracias por indicarnos si vendrá acompañado de menores de edad (5 años en adelante). La Asociación NO recomienda venir con menores de 5 años.
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Edad de los acompañantes menores de edad
Indicar año de nacimiento, por favor.
MM
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Edad de los acompañantes menores de edad
Indicar año de nacimiento, por favor.
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Edad de los acompañantes menores de edad
Indicar año de nacimiento, por favor.
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