Camp en tentes 12+ : Fiche d'inscription - fiche santé
En remplissant ce formulaire, vous inscrivez votre enfant à l'activité choisie. Ce formulaire nous servira aussi en tant que fiche santé. Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs et le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n’est ouvert.
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PARTICIPANT
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PERSONNE(S) RESPONSABLE
Nom et prénom
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lien de parenté
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parent
grand parent
Other:
numéro de téléphone
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adresse e-mail
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2ième PERSONNE RESPONSABLE EN CAS D'URGENCE
Nom et prénom
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lien de parenté
parent
grand parent
Other:
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numéro de téléphone
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adresse mail
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MEDECIN DE FAMILLE
Nom
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numéro de téléphone
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INFORMATIONS SUR LE PARTICIPANT
Le participant peut-il/elle participer aux activités proposées ? (Sport, excursions, jeux, natation…)
*
OUI
NON
Raisons d’une éventuelle non-participation
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Le participant sait-il/elle nager?
*
très bien
bien
moyennement
difficilement
pas du tout
Le participant a-t-il/elle peur de l'eau?
*
non
oui
Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement de l’activité/ du séjour ? (Ex : problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental…).
*
oui
non
Si oui, veuillez indiquer la fréquence, la gravité et les actions à mettre en oeuvre pour les éviter et/ou y réagir.
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Le participant est-il/elle vacciné(e) contre le tétanos?
*
oui
non
Si oui, dans quelle année?
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Le participant est-il/elle allergique à certaines substances, aliments ou médicaments ?
*
oui
non
Si oui, lesquels et quelles en sont les conséquences?
Your answer
Le participant doit-il/elle suivre un régime alimentaire
*
oui
non
Si oui, lequel? Veuillez spécifier.
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Autres renseignements concernant le participant que vous jugez importants (problèmes de sommeil, incontinence nocturne, problèmes psychiques ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif…).
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Le participant doit-il/elle prendre des médicaments ?
*
oui
non
Si oui, lesquels, en quelle quantité et quand ?
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Est-il/elle autonome dans la prise de ces médicaments ? (Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants)
oui
non
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REMARQUE IMPORTANTE CONCERNANT L’USAGE DES MEDICAMENTS
Les animateurs disposent d’une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous et ce à bon escient.
Du paracétamol ; du désinfectant ; une pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d’insectes.
En cas d’urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s’ils ne sont pas joignables et que l’urgence le requiert, l’intervention se fera sans leur consentement.
Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service médical qui y est associé. J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale.
*
je marque mon accord
Je marque mon accord pour la prise et la diffusion de photos et la réalisation et diffusion de vidéos du participant (La diffusion concerne le site de l’ASBL
www.jouerdehors.be
et la page Facebook de l’ASBL et d’autres publicités pour les activités de l’ASBL)
*
oui
non
Autres remarques
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PRIX et PAIEMENT
Prix de participation: 210€ (195€ pour chaque enfant complémentaire de la même famille)
L'inscription ne sera définitive qu'après réception d'un acompte de 100€ sur le compte de Jouer Dehors! ASBL
BE82 0688 9742 8768
en mentionnant: CT - nom de l'enfant - 7/08/21
Remboursé en cas de force majeure (Covid, certificat médicale, circonstances impérieuses)
Date de signature
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DD
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Nom de la personne qui signe
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