역삼노인복지센터 회원가입 신청서
대상: 주민등록상 강남구 거주 만60세 이상 어르신
역삼노인복지센터 온라인 회원가입
성명 *
성별 *
생년월일 *
작성예시) yyyy / mm / dd
MM
/
DD
/
YYYY
주소 *
작성예시) 강남구 도곡로27길 27 / 또는 강남구 역삼동 781-34
전화번호(자택)
핸드폰번호 *
작성예시) 010-1234-5678
이메일
작성예시) abce@hanmail.net
대상구분 *
결혼상태
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센터 방문시 교통수단
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주거형태
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직업
작성예시) 전직: 선생님, 현직:주부
최종학력
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이용경위
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비상연락(가족사항)_가족성명 *
비상연락(가족사항)_가족관계 *
작성예시) 기타: 자부, 이웃 등 작성가능
비상연락(가족사항)_가족동거여부
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비상연락(가족사항)_연락처 *
작성예시) 010-1234-5678
희망서비스 *
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Required
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