SKRINING BALITA
Yth, Bapak / Ibu. 

Berikut adalah Asesmen/Penilaian pemeriksaan balita yang meliputi data diri dan pengukuran Berat Badan (BB) dan Tinggi Badan (TB).
Semoga dengan adanya penilaian balita melalui formulir ini, petugas mampu merekap semua balita dengan status gizi kurang dan gizi buruk atau mungkin stunting.

Terimakasih dan Salam Sehat Selalu.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Balita ?
Tanggal lahir ?
MM
/
DD
/
YYYY
NIK balita ?
Berat Badan ?
Tinggi Badan ?
Nama Orang tua ?
Anak Ke ?
Berat Badan lahir dan Panjang Badan lahir 
Alamat (RT & RW)
Kelurahan 
Berat Badan (BB) menurut Usia (lihat di grafik KMS, titik grafik berada diwarna apa, isi sesuai dengan warna nya (BGM, Kuning, Hijau) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms