国際ナーシングドゥーラ協会/訪問申込みフォーム
この度は当HPにお越し頂きまして誠にありがとうございます。当日の打ち合わせ時間短縮と緊急時に備えまして以下お申し込みフォームへのご記入をお願いします。迷わなければ2分ほどでご入力頂けます。
・公的支援でのご利用の場合は、各市区町村のサポート案内をご確認ください。
・当協会の「ナーシングドゥーラサービス」は以下のURL からご覧頂けます。https://drive.google.com/file/d/1aX8Ug5ZzyqTkpxoCjrfdwiBSmYBcYSEi/view?usp=sharing
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1.あなたについて
①お名前とふりがな *
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②ご連絡先(電話番号) *
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緊急時連絡先「お名前」「続柄」「電話番号」をお願いします。天変地異・不在時・怪我や急病時に使用します。ご記入は任意です。なお、承る必要が無い場合は「無用」とご記入下さい。 *
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③郵便番号 *
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④ご住所 *
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⑤マンション名又は表札の有無 *
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⑥最寄駅(バス停)名と駅からの徒歩時間 *
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⑦入り口目印・・・(例/玄関前に赤い車・隣にコンビニ) *
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2.ご出産された(される)方は *
3.ご出産された(される)方の年齢 *
4.ご予定日・ご出産日 *
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5.ご出産(予定)病院・産院 *
Your answer
6.分娩・分娩予定スタイル *
7.退院日・退院予定日 ▼をクリック *
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8.お子様の名前とふりがなと性別。妊娠中の方は「妊娠◯週」とご記入ください。 *
Your answer
9.お子様の出生順位 *
10.お子様の出生時体重。妊娠中の方は現在の推定体重をご記入ください。 *
Your answer
11.お子様かかりつけ小児科医。妊娠中の方は産科主治医をご記入ください。 *
Your answer
12.上記お子様以外に「初回時に同席予定のご家族様」がおられましたらお名前・ふりがな・年齢をご記入ください。おられなければ「無し」とご記入下さい。 *
Your answer
13.第一訪問希望日 ▼をクリック *
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14.第二訪問希望日 ▼をクリック *
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15.第三訪問希望日 ▼をクリック *
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16.開始時間 *
Required
→訪問日時に相談希望の方はこちらにどうぞ。
Your answer
→会員の方へ。ご指名の担当者(公的支援では選べません。)
Your answer
17.お支払い方法について *
18.訪問担当者がお子様並びにお母様・ご家族様に特に配慮すべき事はありますか(例) アレルギー、ご病気、コミュニケーション上の特徴等) *
「はい」の方は必ず詳細をお書き下さい。
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19.ご希望のサポート種別(複数可) *
Required
その他、ご希望のサポートの有無、ならびに、サポート時間数を以下にお願いします。 *
Your answer
20.あなたの体調は *
21.パートナー様の体調は *
22.お子様(お腹の赤ちゃん)の調子は *
23.パートナー様との関係は *
24.最後に。アンケートにご協力ください。
①当HPを初めて見たのは *
②当社を選んだ理由 *
 ご紹介者名又はその他の方はこちらに
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④その他担当者への質問やご相談お問い合わせはこちら
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この度はお問い合わせ・ご依頼を頂きまして誠にありがとうございました。二営業日を過ぎましても返信が無い場合は  09053313975事務局宮川までご連絡頂けますと幸いです。  *
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