JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
教材パンフレット代行注文依頼フォーム
univcoopマイポータルへのご登録がうまくいかない方向けの注文フォームです。
下記
フォームにご入力ください。和歌山県立医科大学生協が代行受注入力処理を行います。
お支払いはコンビニでのお支払いのみとなります。(カード払い不可)
ご希望の商品の受付が完了しましたら
メールにてご案内させていただきます。ご案内はおおよそ2営業日程度の予定です。
メールのお支払い方法をご覧いただき、7日以内にコンビニでのお支払いをお願い致します。お支払いが確認できましたら配送の準備を進めさせていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Email
*
Your email
支払うコンビニ
*
ローソン
ファミリーマート
ミニストップ
セイコーマート
セブンイレブン
お名前(新入生)
*
Your answer
フリガナ(新入生)
Your answer
学部
医学部
保健看護学部
薬学部
Clear selection
配送先郵便番号
*
Your answer
配送先住所(マンション名部屋番号も)
*
Your answer
携帯電話(新入生)
*
Your answer
配送日時(ご入金確認後の配送となります)(記入がない場合は入金確認後最短で配送します)
MM
/
DD
/
YYYY
申込商品
*
Dynabook GCX
Dynabook GCX プレミアムサポート付き
パソコン+iPadセット
パソコン+iPadセットプレミアムサポート
brother DCP-J914N
医療辞書大学生協版
iPadAir
MagicKeyboard
スマートフォリオ
医学コンプリートパック
解剖学パック
医学学習基礎パック
これからの医学生の学び方講座
TOEFLITPスターターキット+医学英語
TOEICスターターキット+看護英語
TOEICスターターキット+理系英語
看護医学電子辞書
大学生のためのPC活用講座
PC活用講座初心者向けオプション
Other:
Required
(大学生のためのPC活用講座をお申込みの場合)日程
17:30~19:00 第1回4月10日(月)開講、以降毎週月曜日
17:00~18:30 第1回4月11日(火)開講、以降毎週火曜日
17:00~18:30 第1回4月14日(金)開講、以降毎週金曜日
18:30~20:00 第1回4月14日(金)開講、以降毎週金曜日
17:30~19:00 第1回4月18日(火)開講、以降毎週火曜日
18:30~20:00 第1回4月18日(火)開講、以降毎週火曜日
17:30~19:00 第1回4月20日(木)開講、以降毎週木曜日
18:00~19:30 第1回4月21日(金)開講、以降毎週金曜日
18:00~19:30 第1回4月24日(月)開講、以降毎週月曜日
18:00~19:30 第1回5月10日(水)開講、以降毎週水曜日
18:30~20:00 第1回5月11日(木)開講、以降毎週木曜日
19:30~21:00 第1回4月4日(火)開講、以降毎週火曜日
19:00 ~20:30 第1回4月6日(木)開講、以降毎週木曜日
Clear selection
(パソコン購入者のみ)セットアップ講習会
4月1日午前(医学部・保健看護学部対象・紀三井寺キャンパス)
4月1日午後(医学部・保健看護学部対象・紀三井寺キャンパス)
4月3日午前(薬学部対象・伏虎キャンパス)
4月3日午後(薬学部対象・伏虎キャンパス)
Clear selection
その他自由記入欄
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms