Formular Sesizare
Conform Monitorul oficial al Romaniei, Partea I, Nr. 137/24.II.2015
Numele si prenumele: *
Your answer
Spitalul unde ati fost internat: *
Your answer
Sectia unde ati fost internat: *
Your answer
Data internarii: *
MM
/
DD
/
YYYY
Data externarii: *
MM
/
DD
/
YYYY
Sesizarea dumneavoastra vizeaza: *
Required
Categorii de personal implicate: *
Required
Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra: *
Your answer
Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii/organisme?
Daca Da, catre ce institutie?
Your answer
Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop, va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a):
Numar Telefon sau E-mail sau Adresa:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy