Запись на консультацию

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

После заполнения анкеты, вам сообщат о точной дате и времени проведения консультации.

Дата заполнения. *

YYYY

Имя *

Ваш возраст *

Номер телефона *

Какую проблему вы хотите решить? *

Опишите как проявляются симптомы вашей проблемы? *

Напишите какие попытки избавления от проблемы предпринимали самостоятельно? *

Что означает для вас избавиться от проблемы? *

Что происходило в вашей жизни, когда появилась проблема? *

Сколько времени вы живете с вашей проблемой? *

Проходили ли вы обследование у врачей? Если да, то укажите диагноз? *

Какие медикаменты принимаете на данный момент? *

Сколько времени в день вы готовы посвящать для выполнения упражнений и рекомендаций специалистов? *

По вашему мнению, с момента начала терапии, сколько приблизительно времени должно пройти, чтобы решить вашу проблему? *

Какие изменения вы хотите после решения проблемы? *

На какие вопросы, вы хотите получить ответы, до начала консультации? *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy