ケア・コンセプト健康保険の申し込み
以下ご記入の上、最下部の送信ボタンをクリックしてください。送信されない場合は必須項目が未記入でないかをご確認ください。

■ 記入したメールアドレスが正しいかをご確認ください。アドレスが間違っているとこちらからご連絡することができません。申込後確認メールが5分以内に届かない場合はメールアドレスが間違っていた可能性があります。

■ 記入に不備がなければ通常は数日以内にメールにて保険証書をお送りします。

■ 不明点、申込み前のご相談はこちら⇒ cc@dj-finanz.de +49 6032 9982 8500

Email address *
↑ メールアドレスに間違いがないかご確認ください ! !
メールアドレスが間違っているとこちらからご連絡ができません。申し込み後すぐに確認メールが届くかどうかをご確認ください。届かない場合は申し込んだ旨を cc@dj-finanz.de までメールでご連絡ください。

日本の携帯キャリアのメールしかお持ちでない場合は、後ほど渡航後も連絡の取れるGmailなどでメールアドレスを取得してお知らせください。保険会社からのお知らせ等を転送する場合があります。

氏名(漢字) *
Your answer
希望の健康保険プラン *
今までCare Concept社の保険に加入したことはありますか? *
上記、加入したことがある場合は保険番号を記入
Your answer
今までドイツで健康保険に加入したことがありますか? *
上記、加入したことがある場合の保険会社名
Your answer
上記保険の契約終了日
MM
/
DD
/
YYYY
氏名 (アルファベット) *
Your answer
性別
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
国籍 *
Your answer
ドイツの住所(決まっている場合)
Your answer
電話番号 *
Your answer
日本の郵便番号と住所
ドイツの住所がない場合のみ
Your answer
日本の住所(アルファベットで)
ドイツの住所がない場合のみ
Your answer
渡航者が18才未満の場合は、保護者の氏名(アルファベットも)、生年月日、をご記入ください。
Your answer
入国(予定)日 *
MM
/
DD
/
YYYY
今まで居住していた国 *
Your answer
滞在予定国(ドイツ以外の場合に記入)
Your answer
滞在の目的(選択肢にない場合はご記入ください) *
ワーホリの場合のビザ申請予定日(もし決まっていれば)
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の料金プラン *
保険の希望開始日 *
これから渡航する場合入国日を、今まで保険に加入している場合はその期限の翌日、現在ドイツおよびヨーロッパに滞在中で無保険状態の場合には今日の日付を入力してください。
MM
/
DD
/
YYYY
希望加入期間(月数または終了年月) *
* 保険はビザが取得できない、本帰国、法定健康保険に加入した場合には途中解約・払い戻しが可能です。保険期間中に罹った病気によっては保険契約の延長できなくなることがありますので、はじめから十分に長めの契約にすることをお勧めします。★なお、Care College (ワーホリ・語学生・留学用)、賠償責任保険・自己保険プランは月ごとの契約となりますので、希望加入期間を月数でご記入ください。
Your answer
希望の賠償責任保険・事故保険プラン *
ワーホリビザを取得する場合は加入が必要です。
賠償責任保険の開始日
MM
/
DD
/
YYYY
賠償責任保険の加入期間(月数)
Your answer
支払い方法 *
ワーホリビザの申請の場合は支払証明が必要ですので一括払いとなります。
口座引き落としの場合のドイツ国内の銀行名
Your answer
本人の口座ではない場合は、口座名義人氏名
Your answer
ドイツの銀行口座の IBAN
Your answer
ドイツの銀行口座の BIC
Your answer
本人以外の家族等の加入者がある場合
全員の氏名(漢字とアルファベット)・生年月日・性別をお知らせください。
Your answer
ワーホリ・学生用ドイツ生活サポート1年間(オプション)
ドイツ滞在中、手続きや生活上お困りの際、医療費の還付請求など、メールや電話でいつでも疑問にお答えします。* 通常の範囲を超えるトラブル解決は別料金となる場合があります。
保険条件等の確認と同意 *
◆手続き後の理由なきキャンセルの場合はキャンセル手数料30€を申し受けます。病気で渡航できないなどの場合はキャンセル料はいただきません。◆以下のリンク先の保険条件等を印刷またはダウンロードしご確認ください。 http://dj-finanz.de/care-concept-bedingungen/
その他ご質問、相談内容があればお書きください。
Your answer
注意事項
個人情報の取り扱いについて⇒ http://dj-finanz.de/kontakt/kojin_jyouhou_toriatsukai/

山片重嘉・DJ-Finanz・Kurstr. 16, 61231 Bad Nauheim, Germany


※ 下の送信ボタン(Submit)をクリック、送信できない場合は必須項目の記入漏れの可能性があります。上にスクロールして赤字部分をご確認ください。

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of DJ-Finanz. Report Abuse - Terms of Service