St Médard - Questionnaire Santé - Atelier Bien-être - Public 60 ans et +
Bonjour à tous, 
Afin d'adapter au mieux cet atelier destiné à un public de 60 ans et +, nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire ci dessous réalisé en partenariat avec Marion Gourier, kinésithérapeute.
Il a pour but de vous connaître un peu mieux, il ne s'agit aucunement d'une évaluation.
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Votre nom *
Votre prénom *
Votre téléphone *
Votre âge *
Pratiquez-vous par ailleurs une activité physique ? *
Required
A quel rythme, pratiquez vous une activité physique ? *
Required
Dans quelles conditions ? *
Required
A quel moment de la journée ? *
Required
Sauriez vous vous installer au sol sur un tapis de gym ? *
Pensez vous avoir un bon équilibre ? *
Tout à fait
Pas du tout
Pensez vous avoir une bonne coordination ? *
Tout à fait
Pas du tout
Pensez-vous pouvoir vous relever d'une chaise sans vous aider des mains ? *
Tout à fait
Pas du tout
Pensez-vous respirer correctement ? *
Tout à fait
Pas du tout
Pensez-vous être souple ? *
Tout à fait
Pas du tout
Avez vous des douleurs  ? Si oui, lesquelles ? *
Auriez vous des antécédents que nous devrions prendre en compte (prothèse, trouble cardio respiratoire, diabète, etc. ) ? Pourriez vous l'expliquer ? *
Que pensez-vous découvrir/travailler lors de cette activité ? *
Required
Avez-vous une contre indication santé ou physique ? *
Pratiquez vous une activité artistique ? *
Required
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