NYILATKOZAT
A kollégiumi felvételi kérelem melléklete.
Email *
Tanuló neve: *
Szülő (gondviselő, hivatalos gyám) neve: *
Szülő (gondviselő, hivatalos gyám) adóazonosító jele: *
Szülő (gondviselő, hivatalos gyám) lakcíme: *
Én, mint szülő (gondviselő, hivatalos gyám) a díjfizetésre kötelezett, a díj visszafizetési kötelezettségem tudatában közlöm az alábbi adatokat.
1. a) A családunkban élő kiskorú (18 éven aluli) gyermekek száma:
1. b) A családunkban élő 18-25 év közötti nappali tagozatos tanulók száma:
1. c) A családunkban élő életkortól függetlenül tartósan beteg, vagy súlyos fogyatékos gyermekek száma:
A családunkban élő gyermekek száma összesen: *
2. Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülünk (az önkormányzat jegyzője adja) *
Required
Amennyiben rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülnek, akkor az erről szóló jegyzői határozat fénymásolatát kérjük a kollégium címére eljuttatni, vagy a beköltözés alkalmával leadni!
3. Gyermekem halmozottan hátrányos helyzetű (rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülünk és a szülők iskolai végzettsége nem magasabb, mint 8 általános iskola) *
Required
Az ezt igazoló jegyzői határozat fénymásolatát kérjük a kollégium címére eljuttatni, vagy a beköltözés alkalmával leadni!
4. Kollégista gyermekem tartósan beteg, vagy fogyatékkal élő. *
Required
Amennyiben ige az erről szóló orvosi igazolás fénymásolatát kérjük a kollégium címére eljuttatni, vagy a beköltözés alkalmával leadni!
5. A gyermekem számára az alábbi étkezési szolgáltatást kérem biztosítani: *
Required
Gyermekem kollégiumi jelentkezéséhez hozzájárulok. A kollégiumi étkezési térítési díjának fizetését vállalom. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt: *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy