2020.9.12 [吃音オンライン座談会] お申し込みシート
[ 吃音オンライン座談会 ] への参加をご希望の方は、このシートのご入力をお願い致します。
少々お時間をいただきますが、有意義な会にするために必要な情報なので、
ご協力の程よろしくお願い致します。

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<ご予約完了までの流れ>

①シートご入力後、下にある「送信」ボタンを押していただくと、”仮予約状態"となります。
  ↓
②シートの受信を確認次第、お知らせ頂いたメールアドレス宛に決済方法の詳細をご連絡します。
  ↓
③お支払いが確認されましたら、”予約確定"となります。
  ↓
④予約完了メールと一緒に、ZOOMミーティングに参加するために必要な情報をお送りします。

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<イベント情報>

〔 日 時 〕2020年 9月 12日(土)13:30~15:00
     ( 開始10分前までにミーティングルームに入室していただくようお願いします)

〔 会 場 〕ZOOM上

〔 参加料 〕3,000円 +税 ※事前クレジット決済

〔 定 員 〕6名

〔 対 象 〕吃音症のある中学生以上の方 ※全国各地からのご参加お待ちしております♪

〔 担 当 〕太田 絢子/ 言語聴覚士

 *お申し込み人数が少ない場合は中止となる可能性があります。予めご了承くださいませ。


<お問い合わせ>
統合メディカルケアセンターTree of Life
OPEN:平日:9:00~17:00、土:9:00~12:00
CLOSE:水・日
◆TEL:022-397-8337
◆メール:info@tree-of-life.jp
Email address *
お名前(漢字) *
お名前(フリガナ) *
イベント中、本名でお呼びしても良いですか?(「いいえ」の方は、次の質問に必ずお答えください) *
上記の質問で「いいえ」と選択された方へ。ご希望の呼び方を教えて下さい。
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
電話番号(ハイフン不要) *
お住まいの都道府県 *
学年 / 職業 *
参加理由 *
どのようにどもりますか?(複数回答可) *
Required
吃音を発症したのはいつですか? *
ことばが出るまでどのくらい時間がかかりますか?(長いとき) *
ことばがなかなか出ないときは、どうしてほしいですか?または、どうしたいですか?(ご希望がある方はご記入ください)
吃音に関する悩みをご自由にお書きください *
仲間に聞いてみたいことをご自由にお書きください *
吃音による悩みを克服したエピソードや、困難を乗り越えたエピソードがあれば、教えてください
イベント参加にあたり、何か不安なことがあればご自由にお書きください
ネット環境は整っていますか?※通信料の目安:1時間半の通話でおよそ3GB(スマートフォンやタブレットを使用する場合はWi−Fi推奨) *
Required
音声やカメラの動作を確認の上、開始時間の10分前までに通話開始できる状態にしていただくようお願い致します。 *
Required
【 注 意 ① 】申込フォームの送信のみ、または期限内にお支払いが確認できない場合は、予約確定とはなりませんのでご注意ください。 *
Required
【 注意 ② 】 開始時間になりましたら、全員揃っていない場合でも開始しますので、遅れないようお気を付け下さい。 ※途中からでも参加は可能です。 *
Required
[ キャンセルポリシー① ] 予約キャンセルの場合は、受付時間内に、事前にご連絡ください。 *
Required
[ キャンセルポリシー② ] キャンセル料は下記の通りです。(休診日を除く)前日までのキャンセル:参加費の0%。当日キャンセル・無断キャンセル:参加費の100%。 ※前日までのキャンセルの場合、ご返金の手続き完了まで2~3ヶ月期間をいただく場合がございますので、予めご了承ください。 *
Required
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