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「歯保連試案2021」申込フォーム
「歯保連試案2021」ご購入につきましては冊子代および送料をご入金の上、以下の必要事項をご入力下さい。ご指定のご住所に送付いたします。ご入金確認後の発送となりますので、お手元に届くまでにお時間をいただきますことを予めご了承ください。
費用について
歯保連試案2021冊子代：5,000円／1部
送料 ：1部～5部 一律1,000円
（それ以上の大量発注については都度ご相談いたします。）
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１．ご購入部数
1部（ご請求額 5,000円×1部＋送料1,000円＝6,000円）
2部（ご請求額 5,000円×2部＋送料1,000円＝11,000円）
3部（ご請求額 5,000円×3部＋送料1,000円＝16,000円）
4部（ご請求額 5,000円×4部＋送料1,000円＝21,000円）
5部（ご請求額 5,000円×5部＋送料1,000円＝26,000円）
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２．送付先郵便番号
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３．送付先住所
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４．送付先お名前（団体名等）
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５．本件ご担当者様お名前
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６．本件ご担当者様お電話番号
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７．本件ご担当者様e-mailアドレス
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８．ご入金日
*
上記１．の金額をご入金後に、本フォームをご送信ください。
MM
/
DD
/
YYYY
９．その他
上記１．以上の大量発注等がありましたら以下にフリーフォームでご記入下さい。その場合、上記８．は記入必須項目となっておりますので、本フォーム作成日をご記入下さい。
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