2016年 美脚矯正申込みフォーム
入会金・導入費  *
※該当する項目をお選びください。
月会費 *
※入会の方は2ヶ月目以降、月会費5,800円(税別)を頂戴いたします。
セミナー日程 *
セミナー受講種別 *
店舗名 *
例)BMK美健サロン
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店舗名よみがな *
例)びーえむれーびけんさろん
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氏名 *
例)美健 花子
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よみがな *
例)びけん はなこ
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郵便番号(※すでに協会員の方は、ご記入の必要はありません。)
例)176-0001
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住所(※すでに協会員の方は、ご記入の必要はありません。)
例)東京都練馬区練馬1-23-13リヴェール・コート1F
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電話番号(店舗) *
例) 03-6794-4093
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緊急連絡先(※携帯番号など、セミナー当日に連絡の取れる番号をお願いします。) *
例) 070-6516-6350
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メールアドレス *
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メールアドレスの確認 *
※確認のため、もう一度ご入力ください。
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お振込名義 *
お振込の際のお名前をカタカナでご記入下さい
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複数お申し込み(2人目以降)
※複数でお申し込みの場合は、2人目以降の方の氏名、よみがな、携帯電話、アドレス、受講種別(初回・再受講)、懇親会参加の可否をそれぞれお書きください。
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懇親会(夢会議)の参加について *
※参加ご希望の方は、セミナー2日前の15:00までに、必ずお申込みください。
クレジットカード名義  (※ご入会の方のみお願いします)
※クレジットカードに記載されているお名前をアルファベット通りにご記入お願いいたします。
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クレジットカード番号  (※ご入会の方のみお願いします)
※クレジットカード番号を半角でご入力ください
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クレジットカード有効期限  (※ご入会の方のみお願いします)
※クレジットカードの有効期限を月/年の順でご記入をお願いいたします。
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クレジットカードセキュリティコード  (※ご入会の方のみお願いします)
※クレジットカード裏面のセキュリティコードの入力をお願いいたします。
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※協会からのメルマガ配信を希望しない方は、チェックマークをお入れください。
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