Com-Allegro,co,LTD「サポーター電力」申込フォーム
このフォームは、Com-Allegro,co,LTD(ピティナ北海道支部購買部)が展開する「サポーター電力」の申込フォームです。このフォームからのお申込みは、現在の電気料金から5%安くなるうえ、従来の電気料金の2%相当の金額がピティナおよび関係団体の事業へ寄付されます。


※この申込フォームでは、回答の控えをお客様に送信するため、冒頭でメールアドレスを回収しています。

Email address *
個人情報入力
ID
お分かりの方はピティナ会員IDまたはピティナIDをご記入ください。(IDをお持ちでない方・わからない方は、空欄で結構です)
Your answer
氏名(漢字) *
姓と名の間に全角スペースを空けてください。
Your answer
氏名(カナ) *
姓と名の間に全角スペースを空けてください。
Your answer
生年月日 *
西暦/月/日の形式で回答してください。例)1980/1/1
Your answer
郵便番号 *
半角でハイフンを入れて回答してください。例)999-9999
Your answer
ご住所 *
マンション名・部屋番号までご回答ください。
Your answer
電話番号(自宅/携帯電話いずれか) *
半角でハイフンを入れて回答してください。例)0123-45-6789
Your answer
メールアドレス(確認用) *
確認のため、冒頭で入力したメールアドレスをもう一度入力してください。
Your answer
書類送付先郵便番号
電気を利用される住所と異なる場合のみ、半角でハイフンを入れてご回答ください。
Your answer
書類送付先ご住所
電気を利用される住所と異なる場合のみ、マンション名・部屋番号までご回答ください。
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service