Thông tin khai báo y tế
(Dành cho học sinh trường THCS Hoàng Hoa Thám, Ba Đình, Hà Nội)
Họ và tên học sinh: *
Học sinh lớp: *
Ngày/tháng/năm sinh *
Giới tính: *
Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)
Địa chỉ thường trú: *
Điện thoại liên hệ: *
Trong vòng 21 ngày qua, em có tiếp xúc với (*) *
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người trở về từ vùng có dịch (như Đà Nẵng, Hải Dương...)
Trong vòng 21 ngày qua em có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? *
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Hiện tại em có các bệnh nào dưới đây *
Không
Bệnh gan mãn tĩnh
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh thận mãn tĩnh
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng , tủy xương
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sở GD&ĐT Hà Nội. Report Abuse