Permohonan Surat Studi Pendahuluan Skripsi
form untuk permohonan surat studi pendahuluan skripsi, silahkan mengisi dengan lengkap dan jelas, konfirmasi ke TU fakultas apabila telah mengisi form pengajuan surat ini. perhatikan dengan teliti deskripsi setiap isiannya. surat akan diproses setelah konfirmasi ke TU, dan surat dapat diambil kurang lebih 2 hari.
* Required
Email address
*
Your email
Nama Mahasiswa
*
isikan nama anda dengan lengkap
Your answer
NPM
*
isikan NPM anda dengan lengkap contoh : 17.0603.0125
Your answer
Program Studi
*
pilih Program studi anda dengan lengkap
Choose
Keperawatan (D3)
Ilmu Keperawatan (S1)
No. HP
*
isikan no HP anda
Your answer
Semester Pengajuan surat permohonan
*
pilih semester aktif saat anda mengajukan surat permohonan
Gasal
Genap
Tahun Akademik Pengajuan surat permohonan
*
pilih Tahun Akademik aktif saat anda mengajukan surat permohonan
2020/2021
2021/2022
2022/2023
Nama Instansi/ Dinas/ KantorTujuan permohonan surat
*
isikan dengan lengkap tanpa disingkat nama instansi/ dinas/ kantor yang akan dituju untuk surat permohonan contoh : Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
Your answer
Alamat Instansi/ Dinas/ KantorTujuan permohonan surat
*
isikan dengan lengkap alamat instansi/ dinas/ kantor yang akan dituju untuk surat permohonan contoh : Jl. Soekarno-Hatta No. 47 Ngentak II Sawitan, Mungkid
Your answer
Kota / Kabupaten Instansi/ Dinas/ KantorTujuan permohonan surat
*
isikan dengan lengkap Kota/ Kabupaten dari instansi/ dinas/ kantor yang akan dituju untuk surat permohonan contoh : Kabupaten Magelang / Kota Magelang / Kabupaten Temanggung
Your answer
Bidang Penelitian Skripsi
*
Pilih Bidang penelitian yang diteliti
Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Maternitas
Keperawatan Anak
Keperawatan Komunitas
Keperawatan Jiwa
Manajemen Keperawatan
Other:
Nama Pembimbing 1 Skripsi
*
tulis nama pembimbing dengan jelas dan lengkap dengan gelarnya.
Your answer
No. HP pembimbing 1 skripsi
*
tulis No. HP pembimbing lengkap
Your answer
Dinas / kantor tujuan studi pendahuluan
*
untuk isian ini wajib untuk diisi. isikan Kantor tujuan studi pendahuluan surat yang akan dituju dengan lengkap dan jelas.
Your answer
Tembusan
untuk isian ini tidak wajib untuk diisi. isika tembusan yang akan dituju dengan lengkap dan jelas. contoh: surat ke RSUD dengan tembusan Kepala diklat. untuk tembusan ini dapat diisikan lebih dari 1 tembusannya, sebagai contoh: surat kepada kesbangpol dengan tembusan 1. dinas kesehatan 2. puskesmas.
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Muhammadiyah Magelang.
Report Abuse
Forms
