JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
โรงพยาบาลกุดจับ แบบลงทะเบียนตรวจเชื้อโควิด-19 (Rapid Test, PCR) ผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ จังหวัดเสี่ยงตามประกาศจังหวัดอุดรธานี
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
หน่วยงานส่งตรวจ
*
PCC เมื่องเพีย
รพ.สต.โสกแก
รพ.สต.โคกสว่าง
รพ.สต.บ้านโพธิ์
รพ.สต.ขอนยูง
รพ.สต.หนองฆ้อง
รพ.สต.ตาลเลียน
รพ.สต.เหล่าตำแย
รพ.สต.ดงหวาย
รพ.สต.ดงบัง
รพ.สต.สร้างแป้น
รพ.สต.บ่อทอง
รพ.กุดจับ
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
เด็กชาย
เด็กหญิง
Other:
รหัสบัตรประชาชน
*
Your answer
ชื่อ - สกุล
*
Your answer
วันเดือนปีเกิด
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
สัญชาติ
*
Your answer
ที่อยู่ เช่น (72 ม.3 ต.เมืองเพีย อ.กุดจับ จ.อุดรธานี)
*
Your answer
เบอร์โทรติดต่อ
*
Your answer
มาจากจังหวัด
*
Your answer
วันที่เดินทาง
*
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่จองตรวจหาเชื้อโควิด-19
*
MM
/
DD
/
YYYY
เวลา
*
(RT-PCR ผู้ที่มีผล ATK Positive )
(RT-PCR ผู้ที่มีผล Rapid Test Positive )
(RT- PCR Day0 จากจังหวัดเสี่ยง)
(RT- PCR Day7 จากจังหวัดเสี่ยง)
(RT-PCR Day0 ผู้สัมผัสผู้ป่วยยืนยัน)
(RT- PCR Day7 ผู้สัมผัสผู้ป่วยยืนยัน)
(RT- PCR Day14 ผู้สัมผัสผู้ป่วยยืนยัน)
(ส่งตรวจ Rapid Test)
สถานที่ตรวจ
*
โรงพยาบาลกุดจับ
นอกสถานที่โรงพยาบาล
การสัมผัสผู้ป่วยยืนยันติดโควิด-19
*
สัมผัส ผู้ป่วยยืนยันโควิด-19
ไม่มีการสัมผัส ผู้ป่วยโควิด-19
เป็นผู้ป่วยยืนยัน (รักษาหายแล้ว)
มีอาการดังต่อไปนี้
*
ไม่มีอาการ
มีไข้
ไอแห้ง
อ่อนเพลีย
ปวดเมื่อยเนื้อตัว
เจ็บคอ
ท้องเสีย
ตาแดง
สูญเสียความสามารถในการรับกลิ่นและรับรส
Other:
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
