โรงพยาบาลกุดจับ แบบลงทะเบียนตรวจเชื้อโควิด-19 (Rapid Test, PCR) ผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ จังหวัดเสี่ยงตามประกาศจังหวัดอุดรธานี
คำนำหน้า *
รหัสบัตรประชาชน *
ชื่อ - สกุล *
วันเดือนปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
เพศ *
สัญชาติ *
ที่อยู่ เช่น (72 ม.3 ต.เมืองเพีย อ.กุดจับ จ.อุดรธานี) *
เบอร์โทรติดต่อ *
มาจากจังหวัด *
วันที่เดินทาง *
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่จองตรวจหาเชื้อโควิด-19 *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลา *
สถานที่ตรวจ *
การสัมผัสผู้ป่วยยืนยันติดโควิด-19 *
มีอาการดังต่อไปนี้ *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy