新進藥品檢附資料表
提案醫師 *
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提案部門 *
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提案科別 *
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學名 *
請填寫藥名即可, 請勿加劑型及規格含量; e.g. actaminophen
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商品名 *
請填寫藥名即可, 請勿加劑型及規格含量; e.g. scanol
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製造廠名 *
請填寫英文名,請參照食藥署資料
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國別 *
製造廠所在國別, 請填寫英文名, 請參照食藥署資料
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申請類別 *
預估月用量 *
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預估年用量 *
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符合要件
ATC *
請參照健保署或WHO資料
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藥物許可證字號 *
請參照食藥署資料
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健保碼 *
請參照健保署資料
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藥品名稱(英文) *
請參照健保署資料
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藥品名稱(中文) *
請參照健保署資料
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成分名 *
請參照健保署資料
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成分含量 *
請參照健保署資料
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規格量 *
請參照健保署資料
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單複方 *
請參照健保署資料
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健保價
請參照健保署資料
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適應症 *
同食藥署資料
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報價 *
含5%管理費
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輔標項次
屬[輔標]品項請填寫
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欲取代藥物 *
若無, 請填無
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欲比價藥物 *
若無, 請填無
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廠商聯絡人 *
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廠商電話 *
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廠商e-mail *
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公司名稱 *
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統一編號 *
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注射劑
注射劑請填寫
注射劑直徑(cm)
注射劑請填寫
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注射劑瓶長(cm)
注射劑請填寫
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錠劑
錠劑請填寫
兒童製劑的糖類種類及比率
兒童製劑請填寫
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