АНКЕТА на отримання гуманітарної допомоги для пільгових категорій громадян, які евакуювались з Селидівської громади до більш безпечних регіонів України протягом 2022-2024 років

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Якщо Ви евакуювалися з Селидівської громади до більш безпечних регіонів України протягом 2022-2024 років та маєте пільгову категорію, заповніть форму для отримання гуманітарної допомоги та надайте відповіді на питання.

Найближчим часом з Вами зв'яжеться представник гуманітарного штабу Селидівської міської військової адміністрації

1. Електронна пошта *

2. Прізвище, ім'я, по батькові *

3. Стать *

жіноча

чоловіча

4. Дата народження *

5. Повний вік *

6. Адреса реєстрації *

7. Адреса фактичного проживання на даний час *

8. Ідентифікаційний номер *

9. Пільгова категорія *

інвалід I групи

інвалід II групи

родина загиблого військовослужбовця

багатодітна родина

родина опікунів над дітьми

людина похилого віку 80+

10. Потреба в гуманітарній допомозі у вигляді *

продуктів харчування

засобів гігієни (у разі наявності таких в резерві гуманітарного штабу)

непродовольчі товари (у разі наявності таких в резерві гуманітарного штабу), а саме:

Other:

Required

11. Номер телефону *

12. Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку моїх персональних даних *

Так

Ні

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms